INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

• Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem.
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknader og helsetjenester.
• Om de eldre får dekket grunnleggende behov som:
  - nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
  - ivaretakelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner
  - ivaretakelse av nødvendig tannbehandling og munnhygiene
  - følge en normal døgnrytme og unngå uønskede sengeopphold.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og journaler. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Det har fremkommet opplysninger om at sykehjemmet har hatt et konstant overbelegg på 8 pasienter siden første kvartal 1998. Det er foretatt økning i bemanningen på 5 årsverk for heile distriktet, dette gjelder både institusjon og hjemmetjenestene.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

• Om kommunen har startet opp arbeidet med internkontroll og utarbeidet en plan for etablering av et internkontrollsystem i pleie- og omsorgstjenesten.
• Om kommunen har etablert et system for å sikre en forsvarlig saksbehandling av søknader om helsetjenester.
• Om kommunen har utarbeidet prosedyrer for implementering av kvalitetsforskriften.
• Om det er etablert et system slik at pasienter i hjemmesykepleien og ved sykehjemmet får dekking av grunnleggende behov for pleie- og tilsyn.

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

6 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av tilsendt dokumenter.
• Gjennomgang av pasientjournaler/dokumenter vedrørende søknad om plass, herunder for pasienter med korttidsopphold i institusjon, og for pasienter som har vært innlagt over 1 år.
• Gjennomgang av søknader som er innvilget fullt ut, korttidsopphold, langtidsopphold og eller hjemmesykepleie.
• Gjennomgang av saksdokumenter fra siste inntaksmøte.
• Dokumentasjon på samhandling og informasjonsutveksling mellom sykepleier og lege ved sykehjemmet og i hjemmesykepleien. Visittbøker, pasientlister, beskjedbøker og meldinger.
• Gjennomgang av døgnrytmeplan og turnusplan som viser hvor mange personer som er på vakt hele døgnet.

Befaring

Ikke utført.

Sluttmøte 29.10.98

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6.1.

12 pasientjournaler med dokumenter som viser behandling av søknad om plass i sykehjem både langtids og korttidsopphold og sakspapirer fra siste inntaksmøte ble gjennomgått.

Kommunen bruker søknadsskjema og gerix i forberedelse av saken, det fattes vedtak etter vurdering av lege og sykepleiere i inntaksmøte. Det opplyses om klageadgang i vedtaksbrevet. Alle vedtak var begrunnet. Det er utarbeidet et flytskjema som viser arbeidet med en søknad fra bruker/pårørende henvender seg til saken er avgjort etter delegert myndighet. Ved gjennomgang av journal for pasienter som hadde vært innlagt over 1 år, var det dokumentert regelmessig medisinsk undersøkelse.

6.2.

Det ble også foretatt verifikasjon av dokumenter som viser samhandling og informasjons-utveksling mellom sykepleier og lege. Dette er dokumentert i kardex med brukermapper og medisinark og en visittbok som dokumenterer behov for regelmessig legetilsyn etter vurdering fra sykepleierene. Sykehjemmet og hjemmesykepleien bruker samme dokumentasjonssystem. For hjemmesykepleien ble det i tillegg lagt fram arbeidslister som viser hvilke pasienter og hvilke tjenester som skal utføres til enhver tid.

Døgnrytmeplan og turnusplan ble fremlagt som en dokumentasjon på en faglig forsvarlig bemanning.

6.3.

De 6 pasientjournalene ble gjennomgått var det ført regelmessig notater fra lege, og for de 2 pasientene som hadde vært innlagt over 1 år var det utført årlig medisinsk undersøkelse.

6.4.

Gjennom intervju av personell ved institusjon og hjemmesykepleien ble det fokusert på dekking av grunnleggende behov med utgangspunkt i kvalitetsforskriften.

Hjemmesykepleien har en fast lege tilknyttet virksomheten, i tillegg så har sykepleierene regelmessig kontakt med pasientens behandlende lege. Sykehjemmet har fast tilsynslege, det er etablert tverrfaglige samarbeidsmøter og det er etablert et fagråd for hele kommunen som skal gi råd i komplekse og vanskelige saker.

- Nødvendig tannbehandling og munnhygiene:

Hjemmesykepleien og sykehjemmet har etablert regelmessig kontakt med tannhelsetjenesten. Utførelse av daglig munnhygiene inngår i den individuelle pleie som ytes både i institusjon og hjemmesykepleien.

- Ivaretakelse av personlig hygiene/naturlige funksjoner:

Hjemmesykepleien har oppsatt arbeidslister som er en dokumentasjon på hvilke tjenester som skal utføres til hvilke pasienter med oppsatte tidspunkter. I tillegg har hjemmesykepleien mobiltelefon som pasientene kan bruke for å be om hjelp utenom fastsatte tider. Sykehjemmet bruker kardex med brukermapper for å planlegge den individuelle pleien, sjekklister ved mottak av ny pasient og fast kontaktperson til hver pasient. Det er lagt opp til et systematisk samarbeid med pårørende. Det ble fremlagt turnusplaner som viser aktuelt antall personer på vakt i hjemmesykepleien og sykehjemmet. Dette er en dokumentasjon på nødvendig personell for å ivareta pasientenes grunnleggende behov som personlig hygiene og naturlige funksjoner.

- Normal døgnrytme

Gjennom intervju fikk revisjonsgruppen bekreftet at det legges vekt på individuell tilpasset pleie, i forhold til døgnrytme får pasienten stå opp og legge seg når de ønsker. Det blir også gitt utrykk for at noen må vente, dette gjelder spesielt i helger. Det er ikke uvanlig at den siste pasienten får hjelp til å stå opp ca kl 11.00-12.00. Det fører til at måltider blir utsatt, det kan skje at frokost blir servert kort tid før middag.

• Kommunen oppfyller ikke kravene til etablering av internkontrollsystem.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, første ledd

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Fylkeslegen har i varselbrev og i åpningsmøte bedt om planer for innføring av internkontroll, men ikke fått noe.
• Intervjuer og verifikasjoner bekrefter at det ikke finnes noen plan.

Kommentarer:

Pleie- og omsorgstjenesten utrykker en positiv holdning til kvalitetsarbeid. Det foreligger imidlertid ingen skriftlige planer for utarbeidelse av et internkontrollsystem. Kommunen har utarbeidet et Internkontrollhåndbok for helse, miljø og sikkerhet. Det eksisterer mange prosedyrer og rutiner innenfor pleie- og omsorgstjenesten, men disse er ikke sammenhold i et helhetlig internkontrollsystem. En plan må som et minimum inneholde en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystem i virksomheten, forslag til innhold i systemet og oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

• Det er ikke utarbeidet skriftlige plan som viser iverksetting av kvalitetsforskriften med utarbeidelse av prosedyrer for dekking av grunnleggende behov.

Avvik fra:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3, første ledd.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

Intervju og verifikasjon av framlagte dokumentasjon bekrefter at det ikke finnes noen plan eller prosedyrer.

Kommentarer:

Sykehjemmet og hjemmesykepleien har på hvert sitt område utarbeidet prosedyrer som skal ivareta krav til faglig forsvarlig sykepleie. Kommunen mangler en plan for etablering av et system av prosedyrer slik kvalitetsforskriften stiller krav om. Revisjonsgruppen ble informert om at distriktsleder hadde organisert en arbeidsgruppe for utarbeidelse av en prosedyre-håndbok. Det var ikke laget noe system for godkjenning av prosedyrer som del av et IK-system. I virksomhetsplan for 1998 er det i delmål 4.1 satt opp kvalitetssikring, men det fremkommer ingen nærmere beskrivelse.

Følgende observasjoner ligger til grunn for anmerkningen:

Det ble i løpet av intervjuene avdekket forhold som kan tyde på at krav om forsvarlig virk-somhet § 6.3 i kommunehelseloven ikke oppfylles i helger. Pasienter får et lengre sengeopp-hold enn ønsket og følger ikke en normal døgnrytme med å stå opp når de ønsker det. Det er i perioder noen som må vente til kl 11.00 før de får hjelp til personlig stell, toalettbesøk og måltid.

Kommentarer:

Hjemmesykepleien har dagslister som viser hvilke tjenester som skal utføres til hver pasient. Det er i perioder så mange omfattende pleieoppgaver som skal utføres at den siste pasienten på morgenrunden får ikke hjelp før kl 11.00 -12.00. Det er for lite bemanning til å utføre alle pleieoppgavene til fastsatt tid.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  Forvaltningsloven
  Lov om helsetjenesten i kommunene
  Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Dokumentasjon mottatt fra kommunen er omfattende, dette er et sammendrag:
  Årsmelding for 1997
  Organisasjonskart og stillingsbeskrivelser (de er under godkjenning)
  Virksomhetsplan for Helse- og sosialetaten 1998
  Virksomhetsplan for Skogn pleie- og omsorgsdistrikt 1998
  Handlingsplan for helse- og sosialetaten 1997-2000
  Overordnet målsetting for Skogn pleie- og omsorgsdistrikt
  Helse- miljø- og sikkerhetsboka for Skogn distrikt
  Flytskjema og beskrivelse av behandling av henvendelser/søknader i Skogn distrikt og behandling av søknader i omsorgsprogrammet
  Tjenesteoversikt i forhold til lovverket
  Journalhåndtering/retningslinjer for brukermapper i pleie- og omsorgstjenesten
  Turnuser og ukeplaner/arbeidsplaner og gruppevis arbeidsplaner
  Oversikt over ansatt og turnusplaner
  

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.