INNHOLD

Sammendrag

Verdal kommune har i hht Lov om helsetjeneste i kommunene ansvar for helsetjenester for innsatte i Verdal arbeidskoloni.

Fylkeslegen har etter denne revisjonen funnet at fengselshelsetjenesten stort sett fungerer tilfredsstillende. Samarbeid mellom ansatte ved arbeidskolonien og ansatte i helsetjenesten ble fra begge parter beskrevet som svært bra.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet helsetjenesten i fengsel med vekt på følgende områder:
generelt om internkontroll, helsetjenesten til innsatte med psykiske lidelser, medikamenthåndteringen, samarbeid med andrelitjetjenesten, smittevern.

Det ble avdekket to avvik, og det er gitt 3 merknader

Avvik:

• Arbeid med internkontroll som omfatter fengselshelsetjenesten er ikke påbegynt.
• Det er ikke dokumentert at fengselslegens bruk av medhjelper i forbindelse med medikamentutlevering tilfredsstiller krav i lov og forskrift.

Merknader

• Fylkeslegen ber fengselshelsetjenesten i samarbeid med de ansatte vurdere behovet for opplæring av ansatte.
• Sentrale retningslinjer vedr smitteoverføring i fengselet er ikke fulgt.
• Det bør utarbeides rutiner for samhandling mellom fengselshelsetjenesten og det psykiske helsevern i fylket.

Dato: 25.08.99

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Fengselshelsetjenesten ved Verdal arbeidskoloni 8.04.1999 Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav, og bygger på en eller flere observasjoner.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert helsetjenesten i fengselet med vekt på følgende områder:

• generelt om internkontroll,
• helsetjenesten til innsatte med psykiske lidelser,
• medikamenthåndteringen,
• samarbeid med andrelinjetjenesten,
• smittevern.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Verdal arbeidskoloni har ca 60 innsatte (herav 6 kvinneplasser) og 22,5 ansatte. Helsetjenesten ved arbeidskolonien består av lege 2 timer pr uke og sykepleier 6 timer pr uke. I lignende anstalter er det betydelig høyere timetall av helsepersonell. På tross av dette beskriver fengselsledelsen at de opplever helsetjenesten som god. Dette forårsakes sannsynligvis av at helsepersonellet stiller seg til disposisjon i større grad enn tiltenkt.

Fengselslegen var bedt om å møte ved revisjonen, men møtte ikke.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten,
• Lov om helsetjenesten i kommunene,
• Rundskriv I-14/95 Endringer i lov om helsetjenesten i kommunene,
• Lov om smittevern
• Faglig veileder for fengselshelsetjenesten (Helsedirektoratets veiledningsserie 3-87)
• Veileder for legemiddelbruk i fengselshelsetjenesten (Helsedirektoratets veiledningsserie 5-93)
• Forskrift om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjeneste.
• Rapport om bruk av øremerkede tilskudd for 1998 (årsrapport)
• Brev fra Verdal kommune
• Brev fra Verdal arbeidskoloni (bestemmelser om helsetjenesten, Fengselsreglementet)
• Utdrag av gjeldende bestemmelser for innsatte.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte
ble avholdt i tilslutning til revisjonen 08.04.1999.

Intervjuer
3 personer (sykepleier i fengselshelsetjenesten, inspektør og betjent ved arbeidskolonien) ble intervjuet. Lege var bedt om å møte, men møtte ikke under revisjonen.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Medikamentskap ble inspisert. Vi så på arkivet med kort som de innsattes medikamenter blir innført på, og vi snakket med de ansatte på vakt om rutinene ved medikamentutlevering.
• Informasjonsmateriell til de innsatte om fengselshelsetjenesten.

Sluttmøte
Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

• Omfang og innhold i fengselshelsetjenesten er ikke beskrevet i plan eller annet skriftlig materiale.
• Det finnes ikke stillingsbeskrivelser for sykepleier eller lege
• Det foreligger ikke skriftlige prosedyrer for arbeidsprosessene.
• Legemiddelhåndteringen foregår ved at fengselstjenestemennene stort sett deler ut medisiner som er utskrevet til de innsatte personlig, men også fra institusjonens medikamentlager etter generelle kriterier gitt av fengselslege.
• De innsatte har ikke tilgang på rene sprøyter, og det er ikke lagt til rette for eventuell rengjøring av sprøyter. De har heller ikke tilgang på kondomer.
• Opplæring av fengselsbetjeningen i helsespørsmål bør vurderes.

5. Reviderte områder og funn

Fylkeslegen har ved revisjonen funnet to avvik og tre merknader

Det er godt samarbeid mellom helsetjenesten og de ansatte etter rutiner som har utviklet seg etterhvert. I henhold til Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 annet ledd skal imidlertid alle som yter helsetjeneste ha etablert internkontrollsystem og føre kontroll med sin egen virksomhet. I "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" er det bemerket at man først innen utløpet av år 2000 forventer at virksomhetene har etablert " - - effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer - " . På nåværende tidspunkt må man kunne forvente at det som et minimum eksisterer skriftlige planer for innføring av internkontroll, og at dette er gjort kjent for alle.

Det er på dette området funnet ett avvik.

Avvik 1

Arbeid med internkontroll som omfatter fengselshelsetjenesten er ikke påbegynt.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er lagt fram årsrapport hvor fengselshelsetjenestens omfang for foregående år fremgår. Omfang og innhold i fengselshelsetjenesten er ikke omtalt i plandokumenter.
• Det finnes ikke stillingsbeskrivelse for sykepleier eller lege.
• Det foreligger ingen skriftlige prosedyrer for arbeidsprosessene.

De innsatte blir ved innkomstsamtalen med fengselstjenestemenn informert om tilbudet om helsetjenesten ved Arbeidskolonien. Dette blir gjort i hht Fengselsreglementet, i forståelse med helsetjenesten. Under denne samtalen er tjenestemennene også opptatt av å avdekke psykiske lidelser hos den innsatte som krever tiltak fra helsetjenesten.

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

B. Medikamenthåndteringen

Sykepleier er ikke tilgjengelig utom faste dager. Det er i praksis tjenestemennene ved Arbeidskolonien som forestår utdeling av medisiner, men hver enkelt innsatt har ansvar for å møte på vaktrommet for å motta medisinene. Tjenestemennene tilser at medisinen blir svelget. Medisinene er forskrevet fra lege til hver enkelt pasient, og oppbevares i eget låst medisinskap på tjenestemennenes vaktrom. Sykepleier legger opp medisiner i dosett til innsatt som tar flere sorter medikamenter. Tjenestemennene deler i utgangspunktet kun ut forskrevet medisin til den enkelte innsatte. Av og til deles ut reseptfrie medikamenter fra husapotek. De deler også ut Tegretol i bestemt dosering etter gitte kriterier gitt av fengselslegen ved truende delirium uten å ta kontakt med lege eller sykepleier på forhånd. Utdelte (gitte) medikamenter blir avmerket på egne medisinkort for hver enkelt innsatt. Tjenestemennene har ikke fått opplæring eller blitt delegert myndighet for medikamenthåndteringen.

Det ble funnet ett avvik og en merknad på dette området.

Det er ikke dokumentert at fengselslegens bruk av medhjelper i forbindelse med medikamentutlevering tilfredsstiller krav i lov og forskrift.

Avvik fra:

Legelovens § 17, 1. ledd, og Forskrift om legemiddelforsyning i den kommunale helsetjeneste, § 8, nr 4.

I Legelovens § 17, 1. ledd heter det:

"En lege kan i sin virksomhet nytte annet helsepersonell i den utstrekning det er forsvarlig ut fra personellets kvalifikasjoner, arten av de oppgaver det gjelder, den instruksjon som gis og den kontroll som føres"

Forskrift om legemiddelforsyning i den kommunale helsetjeneste, § 8, nr 4:

" I sykehjem m.v. bør utdeling av legemidler bare skje etter skriftlig ordinasjon eller etter generelle skriftlige retningslinjer fastsatt av lege. Utdeling skal foretas av de personer som har myndighet til det. Lege kan unntaksvis gi myndighet til andre enn offentlig godkjent sykepleier. Før slik myndighet gis, skal sykehjemmet ha skriftlige retningslinjer for hvem som kan utføre dette arbeidet og for hvilken opplæring disse må ha i legemiddelhåndtering."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke fremlagt skriftlige retningslinjer for hvem av fengselstjenestemennene som kan utføre utdeling av medikamenter, eller for hvilken opplæring disse må ha i legemiddelhåndtering.
• Fengselstjenestemennene som deltar i medisinutlevering oppfatter ikke sitt arbeide som legens medhjelper. Dette gjaldt også for de tilfeller der betjentene gir ut reseptbelagt medikament (Tegretol), uten legens individuelle vurdering og forskrivning, utelukkende på bakgrunn av generelle retningslinjer gitt av lege.
• Det fremgikk av intervjuene at det ikke er gitt systematisk opplæring til fengselsbetjenter som skal delta i medikamenthåndtering / -utlevering.
• Det forelå ingen oversikt over om - og i tilfelle hvem av - fengselsbetjentene som har gjennomgått opplæring for å kvalifisere til deltakelse i medikamentutlevering.
• Det forelå ingen oversikt over hvem av betjentene som er delegert oppgaver som leges medhjelper.

Fylkeslegen ber fengselshelsetjenesten i samarbeid med de ansatte vurdere behovet for opplæring av ansatte.

Det er ikke utarbeidet egne retningslinjer for god håndhygiene, og dette har heller ikke vært spesielt tema for helseopplysning. Tilgjengelige vasker er utstyrt med såpedispensere og papirhåndklær. Plasthansker er eksempelvis utplassert på kjøkken, verksted og vaktrom. Brosjyre utarbeidet av Statens helsetilsyn om forebygging av hepatitt A, B og C er utplassert på steder der folk samles. Plakat om forebygging av blodsmitte er oppslått på vaktrom.

Innsattes tilgang på rene sprøyter er et kontroversielt og vanskelig tema, en balanse mellom smittevern og narkotikabekjempelse. Smittevernloven har et klart overordnet mål å hindre smitteoverføring. Statens helsetilsyn har argumentert for at rene sprøyter vil være det mest effektive smitteverntiltaket. I skriv til smittevernleger og fengselshelsepersonell i 1997 har Statens helsetilsyn uttalt om HIV/AIDS-epidemien:

Og videre:

Fylkeslegen har funnet en merknad på dette området.

Merknad 2

Sentrale retningslinjer vedr smitteoverføring i fengselet er ikke fulgt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• De innsatte har ikke tilgang på rene sprøyter eller kondomer
• Det er ikke lagt til rette for eventuell rengjøring av sprøyter.

Samarbeid mellom ansatte ved arbeidskolonien og ansatte i fengselshelsetjenesten ble fra begge parter beskrevet som svært bra. Det er ingen planlagte møter, men man tar opp aktuelle problemstillinger når de oppstår. Under besøket kommer det frem behov for opplæring innen ulike felter som medikamenthåndtering, smittevern, psykiske lidelser osv.

Det er ikke organisert samarbeid med psykiatriske institusjoner, men det samarbeides godt i det enkelte tilfelle.

Det ble funnet en merknad på dette området.

Merknad 3

Det bør utarbeides rutiner for samhandling mellom fengselshelsetjenesten og det psykiske helsevern i fylket.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over deltakerne fra virksomheten som var involvert i revisjonen, deltakere på åpningsmøte og sluttmøte, og hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
ass fylkeslege Magne Varslot, revisjonsleder
fylkessykepleier Ingrid S Haugdahl, revisor