INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern
• Bemanning og driftssituasjon

Fylkeslegen fant mangler ved innhold og organisering av pleietjenestene til pasientene, spesielt gjeldet det oppfølging av grunnleggende behov og skjerming av demente pasienter. Dette beskrives i rapporten ved en rekke observasjoner som gir grunnlag for et avvik i forhold til forsvarlig drift.

Legetjenesten ved Betania somatiske senter er 7,5 timer/uke. Steinkjer kommunen har ikke planlagt noen vikarordning i ferier. Sykehjemslegen deltar ikke i inntaksmøte.

Sykehjemmet har en planlagt og systematisk medisinsk oppfølging av pasientene, gjennom fast visittdag. Pasienter med tegn på mental svikt blir undersøkt og evt henvist til spesialisthelsetjenesten for å avklare diagnose. Sykehjemmet har ingen skjermet enhet, men har flere pasienter som burde hatt dette tilbudet.

Daglig rapportering dokumenteres i kardex. Hovedkort var delvis oppdatert. Det føres ikke pleieplan på alle pasienter. Journalmappene med legeopplysninger var regelmessig ført, men her var det behov for en opprydding. Institusjonen har ikke utpekt en journalansvarlig. Det gjøres ikke rutinemessig vurdering av om pasienten har samtykkekompetanse.

Legemiddelhåndteringen er sikret gjennom lokale prosedyrer og opplæring av hjelpepleiere.

Det mangler en skriftlig individuell delegasjon.

Det mangler prosedyrer for håndhygiene, men institusjonen har faste rutiner ved ulike smitteregimer.

Fylkeslegen fant at personalet gjør en god innsats for å løse de dagsaktuelle oppgavene de har innenfor de ressursmessige rammer som er gitt.

Fylkeslegen påpekte ett avvik, som knytter seg til forsvarlighet mht driften. Det ble gitt 5 merknader ved tilsynet.

Dato: Juli 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Betania somatiske senter i Steinkjer kommune i perioden 19.april - 7. mai. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Steinkjer kommune har 20382 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det i alt 2202 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre er det 948 personer. Befolkningen vil i årene frem mot 2010 få en nedgang i aldersgruppen 67-79 år og en økning i antall 80 år og eldre. Kommunen har nylig foretatt en omfattende omorganisering av helse- og omsorgssektoren. Det er etablert to Bistands og omsorgsavdelinger henholdsvis Sør og Nord, med hver sin leder direkte underlagt rådmannen. Betania somatiske senter er en del av Bistands og omsorgsavdeling Sør.

Betania somatiske senter er et sykehjem med 22 langtidsplasser og 8 omsorgsboliger. Sykehjemmet eies og drives av Lukas Stiftelsen. Institusjonen inngår i Steinkjer kommunens kommunedelplan for pleie- og omsorgstjenester 2002-2005. Inntak av pasienter til somatisk senter styres av et sentralt inntaksteam i Steinkjer kommune.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for 2001
• Organisasjonskart vedtatt i styremøte 17.01.02
• Stillingsbeskrivelse for enhetsleder
• Kopi av rapporter fra farmasøytisk tilsyn utført i 2000 og 2001
• Svar på spørreskjema

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel datert 19. mars 2002.
• Spørreskjema relatert til områdene som omfattes av tilsynet.
• Program for tilsynsdagen datert 29. april 2002.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. mars 2002

Åpningsmøte ble avholdt 7. mai kl 0900

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Gjennomgang av 6 pasientjournaler med sykepleiedokumentasjon til pasienter som var innlagt på somatisk senter. Det ble kontrollert innkomstnotat, og det var gjennomført årlige kontroller av pasienter som hadde vært innlagt mer enn ett år og om det var påført/avklart journalansvarlig. Journalen består av kardex, medisinperm og håndskrevet legenotater i mappe.
- Gjennomgang av perm med avviksskjema for mars og april. Gjennomgang av legeordrebok.

Sluttmøte ble avholdt 7. mai kl 1500

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert fast ordning der legen møter frem ved institusjonen 1 dag hver uke, det benyttes i alt 7,5 timer. I tillegg kan legen kontaktes i kontortiden de andre ukedagene, og på telefon på ettermiddag/kveld. Utenom dette brukes legevakt. Kommunen har ikke etablert en ordning med fast vikar i ferier. Sykehjemslegen deltar ikke på inntaksmøte, dette er organisert ved ett sentralt inntaksteam for alle institusjoner i kommunen.

Merknad 1

Det mangler et system som sikrer en vikar for sykehjemslegen i ferier og ved planlagt fravær.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervju og gjennomgang av avtale med sykehjemslegen viser at det mangler en avklaring på vikar i ferier og planlagt fravær.

Kommentar til merknaden: I en helseinstitusjon som sykehjem skal det være en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandlingen, jf. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 punkt b. Det kan ikke anses som en forsvarlig drift at kommunen legger opp til å bruke legevakt i ferier som kan ha varighet på opp til 4 uker.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Sykehjemmet har en planlagt og systematisk medisinsk oppfølging av pasientene, gjennom fast visittdag. Alle pasienter blir gjennomgått og vurdert regelmessig, det er ingen definert årskontroll. Pasienter med tegn på mental svikt blir undersøkt og evt henvist til spesialisthelsetjenesten for å avklare diagnose. Sykehjemmet har ingen skjermet enhet, men har flere pasienter som skulle hatt dette tilbudet.

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Område 3: Journalføring

Journalsystemet består av kardex med medisinperm og legejournal med skilleark. Det er sparsomt med opplysninger på hovedkort i kardex. Pleieplan mangler på halvparten av de journalene som ble gjennomgått. Medisinarkene er ryddig og ajourført. Det signeres for gitt dose. Legeopplysningene er håndskrevet, det er behov for å rydde i journalpappene.

Merknad 2:

Ved sykehjemmet er det ikke utpekt noen journalansvarlig person.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av pasientjournaler og intervjuer.

Kommentar til merknaden:

I helseinstitusjoner skal det pekes ut en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig, jf. Forskrift om pasientjournal § 6.

Det fremgår ikke av pasientjournalen om det rutinemessig gjøres vurdering av om pasienten har samtykkekompetanse, og hvem som evt. skal samtykke på vegne av pasienten ved manglende samtykkekompetanse.

Kommentar til merknaden:

Pasientrettighetsloven kap.4 har regler om samtykke og samtykkekompetanse. I følge Forskrift om pasientjournal § 8, bokstav c), er det et krav at dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes i journalen hvem som samtykker på vegne av pasienten.

Område 4: Legemiddelhåndtering

Det er utarbeidet lokale prosedyrer for legemiddelhåndteringen.14 hjelpepleiere har fått opplæring og kan dele ut legemidler fra ferdig opplagte og kontrollerte dosetter. Det mangler plan for opplæring.

Merknad 4: Det mangler skriftlig delegasjon til hjelpepleiere når det gjelder håndtering av legemidler.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervjuer og gjennomgang av kvalitetshåndbok viser at det ikke er foretatt individuell delegasjon. Det er lagt fram kursbevis fra august 2000.

Kommentarer til merknaden:

Fylkeslegen legger til grunn Lov om helsepersonell § 5 og Forskrift om legemiddelforsyning m.v i den kommunale helsetjeneste § 8. Det skal gis en skriftlig individuell delegering av myndighet av de oppgaver som kan utføres.

Merknad 5: Det foreligger ingen prosedyre på håndhygiene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervju og fremlagt dokumentasjon bekrefter at det ikke er utarbeidet prosedyrer, men institusjonen har etablerte rutiner ved ulike smitteregimer.

Kommentarer til merknaden:

Fylkeslegen viser til Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1 hvor det står: "Alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram." Dette innebærer at det som et minimum må foreligge en skriftlig prosedyre for håndhygiene.

Område 6: Bemanning og driftssituasjon

Institusjonen har ikke planlagt og organisert pleietjenesten slik at alle pasienter får dekket sine grunnleggende behov på en forsvarlig måte. Avvik fra Kommunehelsetjenesteloven § 6-3, krav til forsvarlig virksomhet, jf. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Intervjuer, gjennomgang av pasientdokumentasjon og avviksprotokoll for mars og april viste at:

• pasienter får ikke dusje/bade når dette er planlagt gjennomført
• 2 pasienter blir liggende til kl 1200 før de får stå opp
• demente og urolige pasienter går inn til andre, det blir konflikt og utrygghet
• demente pasienter forlater institusjonen, det må letes og personalet forlater avdelingen
• pasienter bli gående med våte bleier, ikke tid til å skifte til faste tider, må vente
• pasienter med tegn på demens blir ikke forsvarlig fulgt opp. Det er ingen muligheter til skjerming. Andre pasienter bli forstyrret, og har begrenset mulighet til privatliv.

Kommentarer til avviket:

Institusjonen er midt inne i en omfattende endringsprosess etter en byggefase med midlertidig drift på to steder. Institusjonssjef er nylig tilsatt. Det er nettopp fullført en ombygging og utbygging til et moderne sykehjem med enerom og nye omsorgsboliger.

Videre har institusjonen hatt mange langtids sykemeldinger i 3 av sykepleierstillingene, noe som medfører mange vikarer og bruk av bakvakt.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Bente Molde
Juridisk rådgiver Ellinor W. Pettersen
Lege Ulf Seljelid