INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Breidablikktunet har delvis et styringssystem på de områdene tilsynet omfattet. Det er imidlertid svakheter ved en del av virksomheten. Dette gjelder spesielt området legemiddelhåndteringen, hvor det er gitt delegasjon til i alt 64 personer til å utføre utdeling av pasientdoser. Det gjennomføres ikke kontroll av ferdig opplagte ukedosetter ved en avdeling. Driften ved skjermet enhet er uoversiktlige i og med at sykepleier ofte må forlate enheten for å utføre andre oppgaver. Dette medfører stadig skifting av personer i en enhet som skal ha ro og stabilitet. Det ble gitt 4 merknader ved tilsynet.

Dato: Juni 2002

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Breidablikktunet i Levanger kommune i perioden 19. mars – 23. april 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Levanger kommune har 17 713 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det 1 524 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre er det 773 personer i 2002. Tall fra SSB viser at befolkningen totalt vil øke frem mot 2010. For aldersgruppen 67-79 år vil det bli en liten øking, mens aldersgruppen 80 år og eldre vil i antall holde seg på samme nivå som i dag. Kommunen er i starten av en omfattende utbygging av Breidablikktunet til nytt sykehjem og omsorgsboliger. Nåværende institusjon har 65 plasser fordelt på; 50 plasser til langtids- og korttidsopphold, 6 plasser skjermet enhet og 9 plasser i bofellesskap for demente. Levanger kommune er inne i en krevende prosess med ny organisering til 2 pleie- og omsorgsdistrikter ( Nord og Sør). Kommunen skal også dekke inn underskudd fra tidligere år. For pleie- og omsorgstjenesten har dette bla medført sammenslåing til to distrikt, Sør og Nord. Oppbyggingen av et internkontrollsystem ble startet opp for noen år siden, men er trolig "druknet" i omorganisering og innsparings prosessen. Det ble opplyst at det vil bli gjort enkelte justeringer og forbedringer av internkontrollsystemet i tiden fremover. Det er tatt hensyn til dette under tilsynet.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart, med beskrivelse av modell frem til februar 2002 og forslag til ny modell fra februar 2002.
• Beskrivelse av sykepleierollen i sykehjemmet.
• Årsmelding 2001.
• Rapporter fra farmasøytisk tilsyn i 2000 og 2001.
• Demensutreding i primærhelsetjenesten utarbeidet av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens.
• Oversikt over ansatte som har fått delegert myndighet til legemiddelhåndtering

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 19.mars 2002.
• Spørreskjema til institusjonen om de områder som det settes fokus på under tilsynet.
• Program for tilsynsdagen datert 5. april 2002.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. mars 2002

Åpningsmøte ble avholdt 23. april kl 09.00

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av 12 pasientjournaler med sykepleiedokumentasjon til pasienter som var innlagt på skjermet enhet og i en langtidsavdeling. Det ble kontrollert innkomstnotat, om det var stilt diagnose aldersdemens om det var gjennomført årlig kontroll av pasienter som hadde vært innlagt mer enn ett år og om det var påført journalansvarlig. Journalen består av kardex, medisinperm og legenotater, epikriser og prøvesvar.

Sluttmøte ble avholdt 23. april kl 15.00

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert fast ordning der legen møter frem ved institusjonen 2 dager hver uke, det benyttes i alt 12 timer. I tillegg kan legen kontaktes i kontortiden de andre ukedagene. Utenom dette brukes legevakt. Kommunen ordner vikar i ferier. Sykehjemslegen deltar på inntaksmøte hver uke. Det finnes et lite kontor som kan benyttes ved diktering. Det mangler undersøkelsesrom med benk og utstyr. I dag benyttes pasientrom. Lysforholdene er svært dårlig slik at lege og sykepleier må benytte hodelykt for å få lys til å utføre arbeidet.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Det foreligger stort sett et innkomst notat som er datert og signert, i tillegg er det dokumentasjon fra møter med pårørende. Det er i hovedsak avklart diagnose for de pasientene som er innlagt på skjermet enhet. Det gjennomføres fast halvårlige blodprøver på alle pasienter, men det mangler dokumentasjon som viser at det er foretatt en årlig legeundersøkelse.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Område 3: Journalføring

Journalen er ryddig og oversiktlig hvor innholdet er sortert i fargede plastlommer. Det er varierende hyppighet på føring av legenotater. Stort sett er det ført innkomst notat, i tillegg foreligger det epikriser fra sykehusopphold på mange av pasientene. Kardex inneholder oppdatert plan for hver pasient. Det innhentes familieanamnes for få et helhet og et fullstendig bilde av hver enkelt pasient.

Merknad 1

Ved sykehjemmet er det ikke utpekt noen som er journalansvarlig.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av 12 pasientjournaler og intervjuer gir oss ikke noen klarhet om det er utpekt noen som er journalansvarlig.

Kommentarer til merknaden:

I helseinstitusjoner skal det pekes ut en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig, jf. Forskrift om pasientjournal § 6.

Område 4: Legemiddelhåndtering

Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering er supplert med egne prosedyrer. Sykehjemmet har gitt myndighet til utdeling av legemidler til i alt 64 hjelpepleiere, assistenter og studenter til å dele ut medisiner etter gjennomført opplæringsprogram. Delegasjon er gitt skriftlig til hver enkelt og er tidsbegrenset.

Merknad 2

Sykehjemmet har et for stort antall delegasjoner, i og med at 64 hjelpepleiere, assistenter og studenter har fått myndighet til å dele ut legemidler.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervju og gjennomgang av dokumentasjon på opplæring og delegasjoner.

Kommentar til merknaden:

I helseinstitusjon som sykehjem skal all legemiddelhåndtering utføres av sykepleier eller vernepleier. Det kan unntaksvis gis myndighet til andre til å foreta utdeling av ferdig istandgjorte pasientdoser når det ikke er tilgjengelig sykepleier eller vernepleier i institusjonen. Viser til Forskrift om legemiddelhåndtering § 8.

Merknad 3

Sykehjemmet har bare delvis kontroll av opplagte pasientdoser.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervju og gjennomgang av medikament perm viser at det ved en avdeling blir utført kontroll av opplagte pasient dosetter, den andre avdeling utfører ikke kontroll.

Kommentarer til merknaden:

Forskrift om legemiddelhåndtering §8, " Det skal kontrolleres at legemiddel og dose er i overenstemmelse med det som er ordinert. Kontrollen skal så vidt mulig foretas av to personer."

Område 5: Smittevern

Det foreligger ingen prosedyre på håndhygiene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Helseinstitusjon deltar i en arbeidsgruppe som skal utrede behov for prosedyrer på området smittevern.

Kommentarer til merknaden:

Fylkeslegen viser til Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1 hvor det står: "Alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram." Dette innebærer at det som et minimum må foreligge en skriftlig prosedyre for håndhygiene.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Lege Olgeir Haug
Fylkessykepleier Bente Molde
Førstekonsulent Odd Berg