INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern
• Bemanning.
• Aldersheimsplassene fungerer i praksis som sykeheimsplasser
• Det er stort press på institusjonsplasser
• Sykeheimslegens avsatte tid på institusjonen oppleves som lavt i forhold til antall pasienter
• Alle pasienter blir vurdert regelmessig av lege
• Det er ikke utpekt journalansvarlig
• Arkivskapet for pasientjournaler lot seg ikke låse
• Medikamentskapene står i et overfylt rom hvor det ofte skjer forstyrrelser når medisiner skal legges opp
• Intravenøs væskebehandling gis ved behov, dette fører blant annet til færre innleggelser i sykehus
• Prosedyre for håndhygiene er ikke utarbeidet. Det er planer om å utarbeide infeksjonskontrollprogram
• Sykeheimen har ikke sykepleier eller vernepleier på vakt eller i bakvakt på natt
• Ved tilsynet ble det gitt 1 avvik og 3 merknader.

Dato:november 02

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Fosnes syke- og aldersheim i perioden 10. mai – 11. juni 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fosnes kommune har 790 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det i alt 101 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre 56 personer. Antall innbyggere ser i årene frem mot 2010 til å minke med 35 personer til 755. Antallet innbyggere i aldersgruppen 67-79 år vil da være på 95 og i gruppen 80 år og eldre på 45 personer. Opplysningene er hentet fra Befolkningstall og prognose 1998 – 2010, Statistisk Sentralbyrå.

Fosnes kommune har en kombinert alders- og sykeheim med 10 plasser i sykeheimsdelen og 7 plasser i aldersheimsdelen. Det er et stort press på institusjonsplasser og de har ved tilsynet 20 pasienter innlagt.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Årsmelding 2001
• Innholdsfortegnelse av internkontrollsystemet med diverse prosedyrer
• Stillingsbeskrivelser for daglig leder i pleie- og omsorgstjenesten, for offentlig godkjent sykepleier, psykiatrisk sykepleier, offentlig godkjent hjelpepleier/omsorgsarbeider, aktivitør og hjemmehjelp
• Kopi av rapporter fra farmasøytisk tilsyn utført i 2000 og 2001
• Kommunens egne prosedyrer for medikamenthåndtering
• Svar på vårt spørreskjema vedlagt kopi av delegasjonspapirer for utdeling av medisiner.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn
• Svar fra kommunen
• Spørreskjema relatert til de områdene som omfattes av tilsynet
• Program for tilsynsdagen 11 06 02.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10. mai 2002.

Formøte ble avholdt 11. juni.

Intervjuer 3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av 5 pasientjournaler med sykepleiedokumentasjon til pasienter som var innlagt ved sykeheimsdelen. Det ble kontrollert for innkomstnotat, årlige kontroller, diagnose, hvem som var journalansvarlig og om samtykkekompetanse var vurdert.
- Omvisning på alders- og sykeheimen.

Sluttmøte ble avholdt 11. juni.

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Observasjoner:

Kommunen har for tiden ikke egen lege. Det er imidlertid inngått avtale med lege en dag i uken, blant annet for å ta seg av sykeheimslegefunksjonen. Legen som har fungert i stillingen og som nå slutter, møter til intervju. Ny lege vil begynne 1.august. Det er avsatt 1,5 time til sykehjemslegefunksjon. Dette oppleves som for få timer.

Ved behov for legehjelp utenom den fast oppsatte tiden kontaktes sykeheimslegen pr telefon. I ferier benyttes legevakten.

Legetjenesten skiller ikke mellom pasientene på sykeheimen, aldersheimen eller pasienter med omsorgsplasser. Legen deltar på inntaksmøtene.

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Observasjoner:

Alle pasienter blir vurdert regelmessig og det blir foretatt årskontroller. Ved behov for utredning benyttes geriatrisk team ved sykehuset Namsos. Institusjonen har ikke skjermet enhet.

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Område 3: Journalføring

Observasjoner:

Journalene føres for hånd og består av legejournal og kardex. De ulike elementene i journalene er ikke systematisert. Det er av den grunn vanskelig å finne frem. Ved sykeheimen er det ikke utpekt journalansvarlig. Journalene oppbevares i arkivskap. Skapet lot seg ved tilsynet ikke låse.

Ved sykeheimen var det ikke utpekt journalansvarlig.

Merknaden er basert på følgende observasjoner: Gjennomgang av pasientjournaler og intervju.

Kommentar til merknaden: I helseinstitusjoner skal det det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig, jf. Forskrift om pasientjournal § 6.

Merknad 2:

Arkivskapet for pasientjournaler lot seg ikke låse.

Merknaden er basert på følgende observasjoner: Ved intervju og verifikasjon kom det frem at låset på arkivskapet var istykker.

Kommentar til merknaden: Pasientjournaler skal oppbevares slik at uvedkommende ikke får adgang til dem, jf. Forskrift om pasientjournal § 14.

Observasjoner:

Det er utarbeidet lokale prosedyrer for legemiddelhåndtering. 9 personer (6 hjelpepleiere, 2 omsorgsarbeidere og 1 sykepleiestudent) har fått opplæring og kan dele ut medikamenter fra ferdig opplagte og kontrollerte dosetter. Kurs i medikamenthåndtering arrangeres ca en gang årlig. I tillegg gis det veiledning i forbindelse med den praktiske utføring av oppgaven. Det er utarbeidet delegasjonsvedtak. Dokumentene er noe uheldig utformet med hensyn til hvem som har myndighet til delegasjon. Dokumentene skal omarbeides i henhold til gjeldende bestemmelser.

Medikamentskapene står i et lite og til dels overfylt vaktrom. Av intervju går det frem at det ofte skjer forstyrrelser når medisiner skal legges opp. Det er av den grunn ønskelig med større rom med bedre skjerming eller eget medikamentrom slik at feilmedisinering kan unngås.

Pasientene kan ved behov få intravenøs væskebehandling. Dette fører blant annet til færre innleggelser i sykehus.

Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området.

Merknad 1:

Det foreligger ingen prosedyre på håndhygiene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervju og fremlagt dokumentasjon bekrefter at det ikke er utarbeidet prosedyrer, men institusjonen er rask til å etablere rutiner ved ulike smitteregimer.

Kommentarer til merknaden:

Fylkeslegen viser til Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1 hvor det står: "Alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram". Alle sykehjem skal utarbeide et infeksjonskontrollprogram med konkrete tiltak tilpasset institusjonens virksomhet. Infeksjonskontrollprogrammet skal utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem. Vi registrer som positivt at det er planer om å utarbeide et infeksjonskontrollprogram for institusjonen og at det vil bli søkt råd og veiledning fra sykehuset Namsos.

Bemanning:

Observasjoner: I følge oppsatt godkjent turnusplan er nattevaktene bemannet med hjelpepleiere. Ingen av vaktene på natt er satt opp med sykepleiere/vernepleiere i ordinær vakt eller bakvakt. Det er uklart hvem som har ansvar når sykepleier ikke er tilstede. Grunnbemanningen er generelt lav og derfor svært sårbar

Avvik 1:

Sykeheimen har ikke sykepleier eller vernepleier på vakt eller i bakvakt på natt som kan følge opp pasientene på en faglig forsvarlig måte.

Kommentarer til avviket:

Statens helsetilsyn har i brev av 20 04 90 til en kommune uttalt: når hjelpepleier går i vakt må det minst være sykepleier/vernepleier i bakvakt. Sosial- og helsedirektoratet har i brev til en kommune kommet til samme konklusjon. Med det pasientbelegget sykeheimene i dag har med tidlig utskriving fra sykehus og pasienter med et sammensatt sykdomsbilde mener Fylkeslegen at faglig forsvarlig drift tilsier at sykepleier bør være tilgjengelig i bakvakt når hjelpepleier går alene på vakt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven § 1 – 3a (Tilrettelegging m.v)

Kommunehelsetjenesteloven § 6 – 3 (tilsyn og veiledning)

Avviket er basert på observasjoner, gjennom intervju og dokumentasjon i svarskjema.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Ingrid S. Haugdahl (revisjonsleder)
Lege Sidsel K. Stokke (revisor)
Rådgiver Eli H. Finstad (revisor)