INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Frostatunet har styringssystem på alle de områder som tilsynet omfattet. Fylkeslegen har etter revisjon funnet grunnlag for å konstatere 4 merknader.

Legetjenesten er på 7 timer/uke. Det er kommunelege I som ordner med vikarordning i ferier. Sykehjemslegen deltar i inntaksmøte.

Sykehjemmet har en planlagt og systematisk medisinsk oppfølging av pasientene, gjennom fast visittdag. Pasienter med tegn på mental svikt blir undersøkt og evt henvist til spesialisthelsetjenesten for å avklare diagnose. De fleste pasienter blir utredet før innleggelse på skjermet enhet. Sykehjemmet har 7 plasser på skjermet enhet.

Daglig rapportering dokumenteres i kardex. Hovedkort var delvis oppdatert. Det føres ikke pleieplan på alle pasienter. Journalmappene med legeopplysninger inneholdt utskrift av elektronisk pasientjournal fra legekontoret. Det er behov for en nærmere beskrivelse av journalsystemet, med en opprydding. Institusjonen har ikke utpekt en journalansvarlig. Det gjøres ikke rutinemessig dokumentasjon av om pasienten har samtykkekompetanse.

Legemiddelhåndteringen er sikret gjennom lokale prosedyrer og opplæring av hjelpepleiere.

Det mangler en oppdatering av skriftlig individuell delegasjon.

Det mangler prosedyrer for håndhygiene, men institusjonen har faste rutiner ved ulike smitteregimer.

Fylkeslegen fant at personalet gjør en god innsats for å løse de dagsaktuelle oppgavene de har innenfor de ressursmessige rammer som er gitt.

Dato: Juli 2002

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Frostatunet i perioden 19. april - 22.mai 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Frosta kommune har en befolkning på 2430 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det 266 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre er det 154 personer i år 2002. Tall fra SSB viser en liten nedgang i antall eldre over 80 år fram til 2010, mens det i aldersgruppen 67-79 år vil bli en jevn økning.

Sykehjemmet har 23 pasientplasser, som er delt inn i korttids/rehabiliteringsavdeling, skjermet enhet og langtidspleie. Skjermet enhet har 7 plasser. Sykehjemmet er nytt og tilrettelagt med store pasientrom. Det er bygd 12 omsorgsboliger i tilknytning til sykehjemmet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding 2001
• Innholdsfortegnelse i kvalitetshåndbok for helse- og omsorgsavdelingen.
• Organisasjonskart Frostatunet.
• Prosedyre, ved innleggelse på AD, demensutredning.
• Rapporter fra farmasøytisk tilsyn i 2000 og 2001.
• Delegasjonspapir som viser at 13 hjelpepleiere har myndighet til å utføre bestemte oppgaver på område legemiddelhåndtering.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel datert 19. april 2002.
• Spørreskjema relatert til områdene som omfattes av tilsynet.
• Program for tilsynsdagen datert 6. mai 2002.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. april 2002.

Åpningsmøte ble avholdt 22. mai kl 0900

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Gjennomgang av 10 pasientjournaler med sykepleiedokumentasjon til pasienter som var innlagt på skjermet enhet, korttidsopphold og langtidsgruppe. Det ble kontrollert innkomstnotat, og om det var gjennomført årlige kontroller av pasienter som hadde vært innlagt mer enn ett år og om det var påført/avklart journalansvarlig. Journalen består av kardex, medisinperm, en perm med utskrift fra elektronisk legejournal og en journalmappe med epikriser, prøvesvar og div dokumenter. Den elektroniske journalen med legenotater, er på legekontoret. Det er ingen beskrivelse av journalsystemet og det er ingen regelmessig utskrift av den elektroniske pasientjournalen på legekontoret.

Sluttmøte ble avholdt 22. mai kl 1500.

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert fast ordning der legen møter frem ved institusjonen 1 dag pr uke og ved behov i kontortiden. Utenom kontortiden brukes legevakt. Ferievikar ordnes av kommunelege I.

Legen deltar i inntaksmøte.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

De fleste av pasientene som får tilbud om opphold i skjermet enhet er utredet før de legges inn i sykehjemmet. Er det uklarhet om pasientens tilstand blir de henvist til spesialisthelsetjenesten. Det er utarbeidet en prosedyre for demensutredning. På skjermet enhet var alle pasientene utredet. Sykehjemslegen deltar på inntaksmøte i kommunen. Sykehjemmet har en fast rutine på at nye pasienter blir tatt opp på første visittdag ellers blir alle pasienter vurdert hver uke.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3: Journalføring

Journalen består av kardex, medisinperm, en perm med utskrift fra elektronisk journal og en journalmappe med epikriser, prøvesvar og div dokumenter. Den elektroniske legejournalen med legenotater, er på legekontoret.

Merknad 1:

Det er ingen beskrivelse av journalsystemet. Det oppbevares kun utskrifter fra legetilsyn i en perm på sykehjemmet. Testing av mental funksjon til pasienter innlagt på skjermet enhet var ikke oppbevart på institusjonen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av pasientjournaler og intervjuer.

Kommentar til merknaden:

I forskrift om pasientjournal § 5 står det om oppretting og organisering av journal. "Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen og hvilken dokumentasjon som føres i papirjournal." Det systemet som kommunen har etablert ved Frostatunet er lite oversiktlig og kan føre til at pasientopplysninger er lite tilgjengelig for de som trenger opplysninger i medisinsk behandling og pleie.

Merknad 2:

Ved sykehjemmet er det ikke utpekt noen journalansvarlig person.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av pasientjournaler og intervjuer.

Kommentar til merknaden:

I helseinstitusjoner skal det pekes ut en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig, jf. Forskrift om pasientjournal § 6.

Område 4: Legemiddelhåndtering

Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering er supplert med egne prosedyrer. Sykehjemmet har gitt myndighet til utdeling av legemidler til i alt 13 hjelpepleiere. Delegasjon er gitt skriftlig og er tidsbegrenset til 2 år etter gjennomgått opplæring.

Merknad 3:

Flere av delegasjonene er utgått på dato, noen er over ett år gammel.

Merknaden er basert på:

Gjennomgang av fremlagte delegasjoner viser at 5 av delegasjonene er ugyldig i og med at de er datert 27. mai 1999 med en varighet på 2 år. Dette er ledelsen ved institusjonen kjent med.

Kommentar til merknaden:

I helseinstitusjon som sykehjem skal all legemiddelhåndtering utføres av sykepleier eller vernepleier. Det kan unntaksvis gis myndighet til andre til å foreta utdeling av ferdig istandgjorte pasientdoser når det ikke er tilgjengelig sykepleier eller vernepleier i institusjonen. Viser til Forskrift om legemiddelhåndtering § 8.

Område 5: Smittevern

Merknad 4: Det foreligger ingen prosedyre på håndhygiene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervju og fremlagt dokumentasjon bekrefter at det ikke er utarbeidet prosedyrer, men institusjonen har etablerte rutiner ved ulike smitteregimer.

Kommentarer til merknaden:

Fylkeslegen viser til Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1 hvor det står: "Alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram." Dette innebærer at det som et minimum må foreligge en skriftlig prosedyre for håndhygiene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Bente Molde
Rådgiver Kyrre Kvistad
Lege Ulf Seljelid