INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Grong sykeheim har styringssystem på alle de områdene tilsynet omfattet. Det er imidlertid svakheter ved en del av virksomheten. Dette gjelder spesielt dokumentasjon av legeundersøkelser ved innleggelse og et system med flerdelt pasientjournal som både er papirbasert og elektronisk. Det ble gitt 6 merknader ved tilsynet.

Dato: Mai 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Grong kommune, Grong sykeheim i perioden 11. mars – 9. april 2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Grong kommune har en befolkning på 2415 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det 292 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre er det 181 personer i år 2002. Tall fra SSB viser en økning i antall eldre over 80 år fram til 2010, mens det i aldersgruppen 67-79 år vil bli en jevn nedgang.

Sykehjemmet har 48 pasientplasser det er gjennomført en omfattende utbygging ombygging av institusjonen. Det er 3 dobbeltrom beregnet på ektepar og andre som ønsker å bo sammen. Kommunen har nettopp vedtatt en ny bemanningsplan for sykehjemmet. Det arbeides med turnusplan som skal sikre at det alltid er sykepleier på vakt ved institusjonen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsberetning 2001
• Retningslinjer for håndhygiene fra smittevernbok helseregion 4
• Dokumentasjon på delegering av myndighet til å dele ut legemidler til 10 hjelpepleiere.
• Organisasjonskart som viser ledelsesfunksjon med teamorganisering
• Rapporter fra farmasøytisk tilsyn gjennomført i 2000 og 2001.
• Tilsynslegen perm
• Rutinebeskrivelse av innskriving av pasienter.
• Rutinebeskrivelse intern flytting ved Grong sykeheim

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 11.03.02
• Spørreskjema til institusjonen om de områdene som det settes fokus på under tilsynet
• Brev fra kommunen datert 15.03.02 med forespørsel om å utsette tilsynsbesøket.
• Program for tilsynsdagen datert 19.03.02
• Svar på brev om utsettelse datert 22.03.02

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. mars 2002

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 9. april kl 0900

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
Gjennomgang av 13 pasientjournaler. Journalen består av 4 deler; medisinkort, kardex, papirjournal (epikriser mv) og utskrift av elektronisk journal (inntil nå er det ikke tatt fortløpende utskrifter).
- Gjennomgang av kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering viser at det er utarbeidet
prosedyrer for de fleste områder.
- Tilsynslegens perm, består av notater om tilsynslege funksjonen ved Grong sykeheim. Stikkord som; tilgjengelighet, oppgaver og ansvar.
- Rutinebeskrivelse av innskriving av pasienter, viser hva som sykepleierne skal føre i kardex.
- Rutinebeskrivelse intern flytting ved Grong sykeheim viser at pasienter som flytter inn ved skjermet avdeling skal ha fått stilt diagnosen aldersdemens.

Sluttmøte ble avholdt 9. april kl 1500

5. Reviderte områder og funn

Område: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert fast ordning der legen møter frem ved institusjonen 2 dager pr uke og ved behov i kontortiden. Utenom kontortiden brukes legevakt.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Område: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt

Merknad 1

Innkomstnotat mangler i en stor del av pasientjournalene. Om dette skyldes at undersøkelse og vurdering ikke er utført, er noe uklart.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av 13 journaler og intervjuer.

Kommentarer til merknaden

Fylkeslegen legger tilgrunn at det skal fremgå av pasientjournalen hvilke medisinske undersøkelser og vurderinger som er gjort. Det er lov om helsepersonell og Forskrift om pasientjournal angir nærmere krav til journalens innhold, jf. § 8.

Pasientjournalen ved sykehjemmet er ikke tilstrekkelig oppdatert med legeopplysninger til enhver tid.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Sykehjemmet har papirbasert pasientjournal. Legene fører journalnotater på legekontorets journalsystem, som er elektronisk lagret. Journalnotater sendes ikke rutinemessig over til sykehjemmet.

Kommentarer til merknaden:

Fylkeslegen legger til grunn at det som hovedregel skal være en samlet journal for den enkelte pasient selv om helsehjelp ytes av flere innen virksomheten. Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektronisk journalen og hvilken dokumentasjon som føres som papirjournal.

Merknad 3

Legevakt legen fra nabokommunen og sykepleierne ved sykehjemmet har ikke tilgang til elektronisk pasientjournal på legekontoret.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervjuer bekrefter at det ikke er tilgang.

Kommentarer til merknaden:

Helsepersonell skal ha tilgang på nødvendig opplysninger om pasienten for å kunne yte helsehjelp. Videre har helsepersonell plikt til å dokumentere sin virksomhet. Fylkeslegen viser til Helsepersonelloven § 39 og Forskrift om pasientjournal § 7.

Merknad 4

Det er ikke utpekt noen journalansvarlig i sykehjemmet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av 13 pasientjournaler.

Kommentarer til merknaden:

I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig, jf. Forskrift om pasientjournal § 6.

Område: Legemiddelhåndtering

Merknad 5

Det mangler skriftlig delegasjon til sykepleierne og vernepleierne når det gjelder håndtering av legemidler.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervjuer og gjennomgang av kvalitetshåndbok viser at det ikke er foretatt delegasjon.

Sykehjemmet har planlagt å gjennomføre skriftlig delegasjon i løpet av april måned.

Kommentarer til merknaden:

Fylkeslegen legger til grunn Lov om helsepersonell § 5 og Forskrift om legemiddelforsyning m.v i den kommunale helsetjeneste § 8.

Område: Smittevern

Institusjonen har tatt i bruk en standard prosedyre på håndhygiene. Prosedyrens status er uklar med hensyn til institusjonens internkontrollsystem.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av prosedyre og intervjuer.

Fylkeslegen legger tilgrunn Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1 hvor det står: Alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram. Fylkeslegen legger til grunn at det som et minimum må foreligge en skriftlig prosedyre for håndhygiene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass.fylkeslege Magnar Kleppe
Rådgiver Bente Molde
Rådgiver Ingrid S. Haugdahl