INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern
• Bemanning.
• Kommunen har nylig gjennomført bygging av nye omsorgsboliger og skjermet enhet med 7 plasser, et spennende uteområde og renovering av eksisterende bygningsmasse
• Avlastings- og korttidsopphold gjennomføres gjennom hele året
• Sykeheimen blir ofte brukt i akutt/observasjonsfase i stedet for innleggelse i sykehus
• Intravenøs væsketilførsel blir av og til gitt ved sykeheimen
• Sykeheimslegens faste ukentlige arbeidstid oppleves som for knapp
• Helsetjenesten arbeider systematisk med diagnostikk og utredning ved mistanke om mental svikt
• Pasientjournalene har god orden
• Det er ikke utpekt journalansvarlig
• Ved tilsynet ble det ikke funnet avvik, men påpekt 1 merknad.

Dato:24.oktober 02

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Høylandet sykeheim i perioden 10. mai - 12. juni 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Høylandet kommune har 1333 innbyggere. I aldersgruppen 67 – 79 år er det i alt 129 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre 92 personer. I følge prognosen vil befolkningen i årene frem mot 2010 minke med 18 personer til 1315, aldersgruppen 67 – 79 år vil øke med noen få personer til 132 og aldersgruppen 80 år og eldre vil minke med 18 personer til 74. Opplysningene er hentet fra Befolkning og prognose 1998 – 2010, fra Statistisk sentralbyrå.

Kommunen har nylig gjennomført bygging av nye omsorgsboliger og skjermet enhet med 7 plasser. Enheten har et nytt og spennende uteområde. I tillegg er det foretatt renovering av eksisterende bygningsmasse. Sykeheimen har totalt 25 plasser. De fleste pasienter har store og tidkrevende hjelpebehov, pleietyngden er økende. Avlasting- og korttidsopphold gjennomføres gjennom hele året. Intravenøs væsketilførsel blir av og til gitt ved sykeheimen. Legene benytter ofte sykeheimen i akutt/observasjonsfase i stedet for innleggelse i sykehus.

Sykeheimen har som et prosjekt innført ønsketurnus. Prosjektet skal evalueres til høsten.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding 2001 – helse- og sosialsektoren
• Organisasjonskart
• Oversikt over kvalitetssystemet
• Angående delegasjon
• Arbeidsbeskrivelse
• Rapport fra Farmasøytisk tilsyn 2000 og 2001
• Delegasjonspapirer vedrørende myndighet til å dele ut medisiner
• Prosedyre for håndhygiene
• Svar på vårt spørreskjema vedlagt målsetting for skjermet enhet og diverse prosedyrer knyttet til diagnostisering av demens
• Oversikt over ansatte sykepleiere.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn 12.juni 2002
• Spørreskjema til institusjonen vedrørende de områder det settes fokus på ved tilsynet
• Svar fra kommunen
• Svar på spørreskjema
• Oversendelse av program for tilsynsdagen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10. mai 2002

Åpningsmøte ble avholdt 12. juni kl 0900

Intervjuer 3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av 8 pasientjournaler til pasienter innlagt ved ulike enheter. Det ble blant annet kontrollert for innkomstnotat, diagnose, årlig kontroller, hvem som er journal-ansvarlig og om samtykkekompetanse var vurdert
- Omvisning ved sykeheimen – spesielt skjermet enhet.

Sluttmøte ble avholdt 12. juni kl 1500

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Observasjoner:

For tiden bruker kommunelegen ½ til 1 time fast pr uke fordelt på tirsdag og torsdag til sykeheimsfunksjon. Ved behov for akutt hjelp kan kommunelegen kontaktes i kontortiden, ellers i døgnet kontaktes legevakt. Det kom frem i intervju at den faste ukentlige arbeidstid avsatt til sykeheimen er for knapp. Kommunelegen er for tiden alene som lege i kommunen. Det vil komme vikarlege i sommer.

Kommentarer:

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på området.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Observasjoner:

Helsetjenesten arbeider systematisk med diagnostikk og utredning ved mistanke om mental svikt. Det samarbeides godt med geriatrisk team sykehuset Namsos hvor endelig diagnose blir stilt. Alle beboere på skjermet enhet har fått stilt diagnose før innflytting.

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på området.

Område 3: Journalføring

Observasjoner:

Pasientjournal består av legejournal og kardex. Begge er fullstendig ført og med god orden. Det går ikke frem av legejournal og kardex hvor mange elementer pasientjournalen består av. Innkomstnotat er ikke tatt av alle pasienter, men det er tydelig at pasientene er godt kjent i systemet på forhånd. Årlige kontroller er utført hos de fleste pasienter. Det er ikke oppgitt i journal hvem som er journalansvarlig. Nedtegnelsene i pasientjournalene er datert og signert, men signeringen av enkelte nedtegnelser er vanskelig å identifisere. Det mangler opplysninger i pasientjournal om samtykkekompetanse. I intervju kommer det imidlertid frem gode rutiner for å involvere pårørende i nødvendige sammenhenger.

Merknad 1:

Det er ikke utpekt journalansvarlig.

Merknaden er basert på gjennomgang av 8 pasientjournaler og opplysninger i intervju. Det vises til Forskrift om pasientjournal § 6.

Det ble ikke funnet avvik på området.

Område 4: Legemiddelhåndtering

Observasjoner:

Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering virker systematisk ordnet og er supplert med egne prosedyrer. 13 personer har delegert myndighet til å dele ut medisiner. Opplæring i medikamenthåndtering er ikke gjennomført siden 1999, men er planlagt gjenomført i 2002. Malen for delegasjon i forbindelse med legelmiddelhåndtering skal omarbeides slik at den blir i tråd med regelverket.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 5: Smittevern

Observasjoner:

Prosedyrer for håndhygiene er utarbeidet. Andre prosedyrer knyttet til hygiene er under utarbeidelse.

Kommentarer:

Utgangspunktet for dette område er å sette smittevern i helseinstitusjoner på dagsorden. Alle sykeheimer skal utarbeide et infeksjonskontrollprogram med konkrete tiltak tilpasset institusjonens virksomhet. Infeksjonskontrollprogrammet skal utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem. Det registreres som positivt at sykeheimen har påbegynt dette arbeidet.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Ingrid S. Haugdahl (revisjonsleder)
Lege Sidsel K. Stokke (revisor)
Rådgiver Eli H. Finstad (revisor)
Observatør fra Fylkesmannen var rådgiver Kirsti K. Mørkved.