INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Sykehjemmet har kommet godt i gang med å dokumentere skriftlig sitt styringssystem. Ved sykehjemmet gjøres det ikke regelmessig undersøkelser av pasientene ved innleggelse og en rutinemessig årlig kontroll. Legen fører ikke fortløpende notater i pasientjournalen. Bare et mindre antall av pasientene i skjermet gruppe hadde fått stilt diagnosen langtkommet aldersdemens. Det ble videre påvist en mindre svakhet i delegasjonsordningen som gjelder legemidler. Sykehjemmet har en gjennomtenkt praksis når i forhold til smittevern Ved tilsynet ble det påpekt 2 avvik og 3 merknader.

Dato: Mai 2002

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Inderøy kommune, Inderøyheimen i perioden 11. mars – 8. april 2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Inderøy kommune har 5824 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det 510 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre er det 273 personer i 2002. Tall fra SSB viser at det vil bli en jevn økning i antallet personer over 80 år fram til år 2010.

Sykeheimen har 43 plasser hvorav 8 plasser er i skjermet enhet. Det er fortiden innlagt 44 pasienter. Institusjonen står foran en stor ombygging og modernisering til ensengsrom.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Plan for kvalitetsutvikling med oversikt over oppbygging av kvalitetssystemet
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Prosedyre for håndhygiene og prosedyre for tilsynslege
• Rapporter fra tilsynsfarmasøyt
• Notat fra tilsynslegen om institusjonens pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn
• Spørreskjema til institusjonen om de områdene som det settes fokus på under tilsynet
• Program for tilsynsdagen

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. mars 2002

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 8. april kl 0900

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Gjennomgang av 8 pasientjournaler med sykepleiedokumentasjon til pasienter som var innlagt på skjermet enhet. Det ble kontrollert innkomstnotat, om det var stilt diagnose aldersdemens om det var gjennomført årlig kontroll av pasienter som hadde vært innlagt mer enn ett år og om det var påført journalansvarlig. Videre ble det gjennomgått 5 pasientjournaler til pasienter som var innlagt i vanlig sykehjemsavdeling.

Sluttmøte ble avholdt 8. april kl 1500

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert avtale om 7 timer legetilsyn hver uke. Dette blir fordelt på to dager og til møtetid. Legevakt benyttes utenom vanlig kontortid.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt

Avvik 1

Innkomstnotat mangler i pasientjournalen. Videre fremgår det ikke av pasientjournalen om det er foretatt medisinsk utredning og diagnostikk.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7, jf. krav til forsvarlig utredning i kommunehelsetjenesteloven § 6-3.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Gjennomgang av 13 pasientjournaler viste at det ikke gjøres regelmessig undersøkelse av pasientene ved innleggelse og rutinemessig årlig kontroll. Bare et mindre antall av pasientene i skjermet gruppe hadde fått stilt diagnosen langtkommet senil demens.

Det mangler undersøkelsesrom/- benk og utstyr. Bare enkle laboratorie prøver kan analyseres ved institusjonen, resten sendes til legekontoret.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervjuer som beskriver dagens praksis på undersøkelser. Blodprøver blir tatt av sykepleierne som utfører analyse av blodsukker og stiks på urinprøver, andre prøver sendes til kommunens legekontor.

Kommentarer til merknaden:

En helseinstitusjon bør i dag ha tilrettelagt rom og utstyr som står i forhold til den behandling og oppfølging som pasientene har behov for. Det er videre et behov for utstyr som kan lette legens arbeid med dokumentasjon og oppfølging av pasientens behandling.

Område 3: Journalføring

Avvik 2

Det mangler fortløpende journalnotater fra sykehjemslegen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsepersonell § 39 Plikt til å føre journal. Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrer opplysninger for den enkelte pasient. Krav til journalens innhold er gitt i § 40.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av 13 pasientjournaler.

Merknad 2

Det er ikke utpekt noen journalansvarlig i sykehjemmet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av 13 pasientjournaler.

Kommentarer til merknaden:

I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal fremgå av journalene hvem som er journalansvarlig, jf. Forskrift om pasientjournal § 6.

Det mangler skriftlig delegasjon sykepleiere når det gjelder håndtering av legemidler.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervjuer og gjennomgang av kvalitetshåndbok viser at det ikke er foretatt delegasjon.

Kommentarer til merknaden:

Fylkeslegen legger til grunn Lov om helsepersonell § 5 og Forskrift om legemiddelforsyning m.v i den kommunale helsetjeneste § 8.

Område 5: Smittevern

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Institusjonen har en systematisk praksis.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass.fylkeslege Magnar Kleppe
Fylkessykepleier Bente Molde
Førstekonsulent Odd Berg