INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern
• Bemanning
• Det synes som at legetjenesten ved sykestua fungerer godt.
• Utredningen av demente foregår delvis lokalt og delvis av geriatrisk team ved Sykehuset Namsos.
• Det er ikke utpekt journalansvarlig person ved sykestua.
• Det mangler opplysninger i journalen om vurdering av samtykkekompetansen til beboerne.
• Kvalitetshåndboka for legemiddelhåndteringen virker systematisk ordnet og det arbeides med å utarbeide egne lokale prosedyrer.
• Underskriften i delegasjonsdokumentet er ikke i tråd med regelverket.
• Skyllerommet er lite og trangt, noe som gjøre det vanskelig å organisere et forsvarlig hygienisk tilfredsstillende arbeid.
• Det er innredet en skjermet enhet i sykestua. Denne brukes ikke som planlagt på grunn av bemanningssituasjonen.
• Det ble ikke gitt noen avvik ved tilsynet. Det ble totalt gitt 4 merknader.

Dato: August 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Leka sykestue i perioden 10. mai - 30. mai 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Leka kommune har 720 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det i alt 87 personer. I aldersgruppen 80 år og eldre er det 37 personer. Befolkningen vil i årene frem mot 2010 øke med noen få personer (726). Tallene er hentet fra Befolkningstall og prognose 1998 – 2010, Statistisk Sentralbyrå. Kommunen opplyser i sin tilbakemelding at det pr 1. april 2002 var registrert 665 innbyggere i kommunen.

De fleste innbyggerne bor på øya Leka, mens noen bor på fastlandet. Det er fergeforbindelse til fastlandet.

2001 var et utfordrende år for både pasienter og ansatte på sykestua. Det ble da gjennomført både riving av den gamle sykestue og gjenoppbygging av ny sykestue. Leka sykestue har 15 plasser. Sykestua ble planlagt med en skjermet enhet på 5 plasser. Denne enheten er ikke tatt i bruk til det planlagte formålet, men inngår i den vanlige avdelingen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for 2001
• Skriv i forbindelse delegasjon av myndighet til utdeling av medikamenter
• Rapport fra farmasøytiske tilsyn 03.04.2001
• Svar på Fylkeslegens spørreskjema.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn
• Spørreskjema til institusjonen om de områdene det settes fokus på under tilsynet
• Program for tilsynsdagen
• Telefoner og telefax om valg av dag og sykehjemslegens deltakelse.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10. mai 2002

Åpningsmøte ble avholdt 30. mai 2002

Intervjuer
2 personer ble intervjuet. Den 3. personen som skulle intervjues, møtte ikke.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Gjennomgang av 6 pasientjournaler. Omvisning på sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 30. mai 2002

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Observasjoner:

Funksjonen som sykehjemslege er delt mellom 4 leger som går i turnus året rundt. Det er avsatt 3 timer ukentlig arbeidstid for sykehjemslegen. Legehjelp er tilgjengelig hele døgnet.

Det ble ikke gitt avvik eller merknader på området

Kommentarer:

Ut fra den informasjon som er mottatt virker det som om tjenesten fungerer godt.

Det betraktes som et minus at legen ikke hadde anledning til å møte til intervju.

Observasjoner:

Sykestua har ikke skjermet enhet. Det blir benyttet screeningskjema for utredning ved mistanke om demens. Samarbeidet med geriatrisk team ved Sykehuset Namsos oppleves som godt.

Det ble ikke gitt avvik eller merknader på området

Område 3: Journalføring

Observasjoner:

Pasientjournalene består av kardex og legejournal. Det er ført fortløpende notater som er datert og signert. Legejournalene er vanskelige å finne frem i.

Sykestua har ikke utpekt journalansvarlig person.

Det mangler opplysninger i journal om samtykkekompetanse.

Merknad 1:

Det er ikke utpekt journalansvarlig person. Merknaden er basert på gjennomgang av 6 pasientjournaler og opplysninger i intervju. Det vises til Forskrift om pasientjournal § 6.

Merknad 2:

Det mangler opplysninger i journal om samtykkekompetanse. Merknaden er basert på gjennomgang av 6 pasientjournaler og opplysninger i intervju. Det vises til Forskrift om pasientjournal § 8 bokstav c.

Observasjoner:

Leka kommune har avtale med Sykehuset Namsos om farmasøytisk tilsyn i kommunehelsetjenesten. Siste tilsyn ble utført våren 2001. Med bakgrunn i mangel på farmasøyt er tilsynsavtalen ikke oppfylt i 2002.

Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering virker systematisk ordnet og det arbeides med å skrive egne lokale prosedyrer. Det blir gitt regelmessig undervisning i medikamenthåndtering. Under ferier og ved sykdom deltar hjelpepleiere i utdeling av medisiner. Delegasjon er gitt til de enkelte hjelpepleierne. Delegasjonspapirene er ikke formelt i orden, det ble derfor gitt råd om dette.

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik på området.

Merknad:

Underskriften i delegasjonsdokumentet vedrørende legemiddelhåndtering er ikke i tråd med regelverket. Merknaden er basert på informasjon i oversendt dokumentasjon. Det vises til Forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjeneste § 8, pkt. 4 og 5.

Område 5: Smittevern

Observasjoner:

Sykehjemmet har ikke nedskrevne rutiner vedrørende håndhygiene. Det gjøres ikke systematiske registreringer vedrørende infeksjoner. Sykehjemmet har hatt flere tilfeller av gule stafylokokker både blant pasienter og betjening, spesielt etter innflytting i nytt sykehjem. Sykehuset Namsos har gitt råd og veiledning i denne anledning.

Skyllerommet er lite og trangt, noe som gjør det svært vanskelig å organisere et forsvarlig hygienisk tilfredsstillende arbeid. Å skille rent fra urent materiell krever kunnskap innen smittevern samt stor nøyaktighet.

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik på området.

Merknad :

Skyllerommet er lite og trangt, noe som gjør det vanskelig å organisere et forsvarlig hygienisk tilfredsstillende arbeid.

Merknaden er basert på opplysninger gitt i intervju, ved gjennomgang av 6 pasientjournaler og ved inspeksjon av skyllerommet. Det vises til Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-3.

Bemanning:

Observasjoner:

Fylkeslegen har merket seg at det er innredet en skjermet enhet som ikke er tatt i bruk slik det var planlagt med bakgrunn i at bemanningen ikke er økt. Vi har også merket oss at det er satt av lite tid til administrativt arbeide for ledelsen ved sykestua.

Vi har ikke fått tilsendt eller fått presentert noe i forhold til internkontrollsystem. Vi antar derfor at det ikke finnes et utarbeidet system. Personalet ved sykehjemmet har uttrykt behov for datautstyr til hjelp i utarbeidelsen av skriftlige systemer.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Hans M. Waaler, revisor
Ellinor W. Pettersen, revisor
Ingrid S. Haugdahl, revisjonsleder