INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Det ble ikke funnet avvik på områdene, men det er gitt merknad i henhold til bestemmelser i forskriften om pasientjournal. Institusjonen har ikke utpekt journalansvarlig og heller ikke vurdert pasientenes samtykkekompetanse i forhold til helsehjelp. Kommunen benytter turnuskandidat som sykehjemslege. Denne ordningen gir skifte av lege hvert halvår. Ordningen bør vurderes. Institusjonen har et svært lite skyllerom der det er meget vanskelig å holde rent fra urent materiell.

Dato: Juli 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Leksvik Helsetun i perioden 19.april - 16.mai 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Leksvik kommune har 3 536 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det i alt 311 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre 181. Befolkningen vil i årene frem mot 2010 øke med 77 personer, aldersgruppen 67-79 år vil holde seg på omtrent samme nivå og aldersgruppen 80 år og eldre vil få en liten nedgang til 171 personer. Opplysningene er hentet fra Befolkningstall og prognose 1998-2010 fra Statistisk sentralbyrå.

Leksvik kommune planlegger bygging av nytt sykehjem. Leksvik Helsetun har redusert antallet heldøgnsplasser fra 58 til dagens 32 plasser.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding 2001
• Organisasjonskart for Pleie- og omsorg
• Svar på vårt spørreskjema vedlagt aktuelle prosedyrer knyttet til spørsmålene
• Oversikt over Internkontrollsystemet
• Kopi av rapport fra farmasøytisk tilsyn utført 2000 og 2001

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn
• Spørreskjema til institusjonen om de områdene som det settes fokus på under tilsynet
• Program for dagen
• Svar fra kommunen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. april 2002

Åpningsmøte ble avholdt 16. mai kl 09 00

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av 9 pasientjournaler til pasienter innlagt på ulike enheter. Det ble kontrollert innkomstnotat, om det var stilt diagnose aldersdemens, om det var gjennomført årlig kontroll av pasienter og om det var påført hvem som var journalansvarlig
- Omvisning på skjermet enhet og på skyllerommet.

Sluttmøte ble avholdt kl 15 00

Område 1: Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er avsatt 1 dag for sykehjemslegen. Ansvarlig er kommunelege 1, men i praksis er det turnuskandidater som står for tjenesten. Turnuskandidater har tjeneste i kommunehelsetjenesten i ½ år. De hyppige skiftninger og med til dels varierende innstilling til sykehjemslegefunksjon gjør at ansatte opplever ordningen som uryddig og lite tilfredsstillende.. Det siste ½ året har ordningen fungert bra.

Observasjon:

Turnuslegenes deltakelse i sykehjemslegeordningen oppleves som lite tilfredsstillende og bør vurderes.

Avtale om vikar for sykehjemslegen i ferier og fravær er noe uklart.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Sykehjemmet har 7 plasser på skjermet enhet. Alle innlagt pasienter på enheten hadde fått satt diagnose. Noe av utredningen foregår lokalt. Samarbeidet med sykehuset oppleves som godt.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området

Område 3: Journalføring

Pasientjournalene er tredelt og består av legejournal, kardex og medisinark. Legejournalen er både EDB og papirbasert og er ikke lett tilgjengelig. Kardex er oversiktlig, regelmessig ført, diagnose på hovedkort, datert og signert. Medisinarkene er signert.

Merknad 1:

Det går ikke frem av pasientjournalene hvem som er journalansvarlig. Merknaden er basert på gjennomgang av 9 pasientjournaler og ved intervju. Det vises til Forskrift om pasientjournal

§ 6.

Merknad 2:

Det går ikke frem av frem av de gjennomgåtte pasientjournalene om samtykkekompetansen er vurdert. Ved intervju ble dette bekreftet. Det vises til Forskrift om pasientjournal § 8-c.

Observasjon:

Det må vurderes å ta regelmessig utskrift fra Edb-basert legejournal slik at alle opplysninger om pasienten finnes samlet på ett sted.

Område 4: Legemiddelhåndtering

Legemiddelhåndteringen fremstår som ryddig. Det signeres på medisinarkene ved utlevering.

27 hjelpepleiere er gitt delegasjon til å gi medisin etter intern opplæring. Det er nylig utarbeidet nye delegasjonsvedtak.

Det ble ikke registrert avvik eller merknad på området.

Område 5: Smittevern

Utgangspunktet for dette området er å sette smittevern i helseinstitusjoner på dagsorden. Alle sykehjem skal utarbeide sitt eget infeksjonskontrollprogram med konkrete tiltak tilpasset institusjonens virksomhet. Infeksjonskontrollprogrammet skal utformes iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem. Det vises til Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner kap 2.

Helsetunet har utarbeidet skriftlig prosedyre for håndhygiene. Systematiske registreringer av infeksjoner ble ikke foretatt.

Observasjon:

Det kom i intervju frem at skyllerommet var meget lite og at det bød på store utfordringer å holde rent materiale fra urent. Kryssinfeksjoner er en stor fare. Ved omvisningen ble opplysningene bekreftet. Kommunen har her et betydelig forbedringspotensiale.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Odd Berg, revisor
Olgeir Haug, revisor
Ingrid S. Haugdahl, revisjonsleder