INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Praktisering av meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.
• Kvalitetsutvalgets behandling av meldinger.
• Sykehusets avviksbehandling.

Sykehuset har etablert rutiner for rapportering, behandling og oppfølging av avvik og meldepliktige hendelser. Det benyttes et felles skjema. Melde-/rapporteringsordningen er ikke like godt kjent blant alle ansatte. Rapportering fra avdelingsnivå ivaretas av linjeledelsen. Kvalitetsutvalgets sekretariat forbereder sakene for utvalget og sørger for skriftlige tilbakemeldinger til aktuelle avdelinger. Avdelingsledelsen tar seg så av den videre oppfølging. Fylkeslegens inntrykk er at sykehusets system på de reviderte områdene ikke fungerer like godt over alt og at meldekulturen kan forbedres betydelig ved enkelte avdelinger.

Under tilsynet ble det gitt 3 merknader:

• Tidsfristen for innsending av meldinger til fylkeslegen om betydelig personskader overholdes ikke alltid.
• Legene gis ikke systematisk opplæring i avviksbehandling.
• Avdelingsledelsen gir ikke regelmessig tilbakemelding til melder om kvalitetsutvalgets konklusjon og tilråding.

Dato: 08.04.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger i perioden 21. januar – 7. mars 2002 . Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Det er bare vel to måneder siden Sykehuset Levanger ble organisert som en del av Helse Nord-Trøndelag HF. Tidligere direktør ved sykehuset er nettopp gått ut i permisjon og det er ass. administrerende direktør for Helse Nord-Trøndelag HF som for øyeblikket ivaretar funksjonen som daglig leder (direktør) ved Sykehuset Levanger. Han fungerer også for tiden som sjeflege. Under tilsynet deltok han både som sjeflege og daglig leder (direktør) for Sykehuset Levanger. Det arbeides for tiden med å harmonisere internkontrollen og kvalitetsstyringen ved de to sykehusene i Helse Nord-Trøndelag HF. Det innebærer at det vil bli gjort enkelte justeringer og forbedringer i styringssystemene ved sykehusene i tiden fremover. Det er tatt hensyn til dette under tilsynet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Prosedyre; Avviksbehandling ved Innherred sykehus versjon 1.2
• Prosedyre; Avviksbehandling pasient – prosedyre ved Innherred sykehus versjon 1.6
• Meldeplikt til fylkeslegen om betydelig personskade, rundskriv I-54/2000
• Flytskjema avviksmelding
• Referater fra møter i Kvalitetsutvalget i 2001
• Oversikt over ansatte ved Akuttmedisinsk avdeling
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser for overlege og avd.oversykepleier
• Funksjonsbeskrivelse for avd.sykepleier
• Dokumenter fra strukturert møtevirksomhet i klinikkråd og lederråd
• Definisjoner, kvalitet ved Innherred sykehus, versjon 1.0 ISO 8402, 2.utgave okt 94
• Plan for ROS-analyser 2002
• Div oversikter/analyser av meldinger i 2000 og 2001

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn sendt 21.01.2002
• Sykehusets oversendelse av dokumenter 06.02.2002
• Oversendelse av program 22.02.2002
• Korrigering av intervjuliste 04.03.2002

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. januar 2002

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 7. januar kl 09.00- 09.15.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjon ble gjennomført.

Nedenstående meldinger ihht spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 mottatt i år 2001 ble gjennomgått for å beregne hvor lang tid det gikk fra hendelsen skjedde og til fylkeslegen mottok meldingen.

Meldinger merket med * ble i brev av 9. november 2001 sendt tilbake til sykehuset i og med at sykehuset delvis hadde fylt ut både gammelt og nytt skjema for de 11 meldingene. Fylkeslegen mottok alle meldingene på nytt 6. desember 2001.

Sluttmøte ble avholdt 7. mars kl 15.00-15.30.

Område 1: Praktisering av meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3

Merknad 1

Tidsfristen for innsending av meldinger til fylkeslegen om betydelig personskader overholdes ikke alltid.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av de meldinger som fylkeslegen mottok i løpet av år 2001 viser at to måneders fristen oversittes i en betydelig andel av sakene.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Merknad 1

Legene gis ikke systematisk opplæring i avviksbehandling.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennom flere intervjuer får fylkeslegen bekreftet at det ikke er etablert noen systematisk opplæring av legene i avviksbehandling.

Merknad 2

Avdelingsledelsen gir ikke regelmessig tilbakemelding til melder om kvalitetsutvalgets konklusjon og tilråding.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervjuer bekrefter at det ikke alltid gis tilbakemelding til de(n) som har meldt om en hendelse.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Observatør: Sjefssykepleier Astri Kvernland, Sykehuset Namsos

Fra fylkeslegen deltok:
Ass.fylkeslge Magnar Kleppe
Fylkeslege Einar Vandvik
Juridisk rådgiver Ellinor W. Pettersen
Rådgiver Bente Molde