INNHOLD

Sammendrag

Tilsynet med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer er utført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Den overordnede hensikt med tilsynet er å bidra til kontinuerlig forbedring av helsetjenesten.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon.

Det ble funnet 2 avvik og 4 merknader ved tilsynet.

I tillegg har tilsynet gitt Fylkeslegen en observasjon som gir grunnlag for i etterkant av revisjonen å ta opp forhold som knytter seg til medisinsk faglig rådgiver og avdelingsoverlege funksjon ved Barne og ungdomspsykiatrisk avdeling.

Reviderte områder og konklusjoner:

• Vurdering av henviste barn og unge med psykiske problemer og tilbakemeldinger til henvisende instans.

• Sykehuset Levanger, BUPP har et system for håndtering av henvisninger innen 30 dager.
• BUPP kan ikke godtgjøre at de i svarbrevet til pasient og henvisende instans informerer om hva som skal skje videre i forhold til utredning, opplegg for behandling og tidspunkt for oppstart av behandling for pasienter som blir satt på venteliste. Det er gitt merknad for dette.
• Systemhåndbok for BUP er ikke innarbeidet i sykehusets kvalitetssystem. Det er gitt merknad for dette.

• Prioritering av pasienter.

• Sykehuset Levanger, BUPP kan ikke godtgjøre at det systematisk prioriterer og igangsetter behandling av pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp (gruppe I og II) innenfor kravet til faglig forsvarlighet. Det er gitt avvik for dette.
• Kriterier for prioritering er tatt inn som et tillegg i systemhåndbok for stabspersonell. Det mangler en dokumentasjon som viser tilknytning til sykehusets kvalitetssystem. Det er gitt merknad for dette.

• Bruk av individuelle planer.

• Sykehuset Levanger, BUPP kan ikke godtgjøre at de systematisk igangsetter og utarbeider individuelle planer for barn og unge med behov for langvarig og koordinerte tjenester. Det er gitt avvik for dette.

• Veiledning fra BUPP til kommunehelsetjenesten.

• Alle kommuner har tilbud fra BUPP om en kommune kontaktordning.
• Det mangler en dokumentasjon på veiledningstjenesten i internkontrollsystemet. Det er gitt en merknad for dette.

Sted: Steinkjer

Dato: 30. oktober 2002

Den overordnede hensikt med tilsynet er å bidra til kontinuerlig forbedring av helsetjenesten.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Sykehuset Levanger i perioden 12. juni – 11. september 2002. Tilsyn med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer er et fellestilsyn som gjennomføres i alle fylker på oppdrag av Statens helsetilsyn. Revisjonene inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Tilsynet rettes både mot kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Tilsyn med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer på kommunenivå ble gjennomført i Stjørdal, Levanger, Steinkjer, Namsos og Nærøy kommuner. I tillegg BUPP Sykehuset Levanger er det ført tilsyn ved BUPP Sykehuset Namsos.

Under systemrevisjonen blir det vurdert hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har innhentet supplerende opplysninger fra PPT og barneverntjenesten i kommunene Steinkjer, Levanger og Stjørdal, og fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag.

Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger er et akuttsykehus med somatiske og psykiatriske avdelinger. Sykehuset er organisert i 6 klinikker i tillegg til direktørens stab. BUP poliklinikk er plassert i BUP-avdeling i Barne og familieklinikken. BUP-avdeling er delt i tre seksjoner: poliklinikk, ungdomspost og familie. Seksjon poliklinikk er delt i tre team: Team 1 Småbarn, Team 2 Skolebarn og Team 3 Ungdom.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart, Barne- og familieklinikken/BUP
• Stillingsbeskrivelse, leder BUP
• Funksjonsbeskrivelse, nestleder BUP
• Stillingsbeskrivelse, seksjonsleder BUP
• Stillingsbeskrivelse, ansvarlig overlege BUP
• Stillingsbeskrivelse, arbeidsleder ved ekspedisjonene
• Virksomhetsplan
• Systembeskrivelse
• Plansje, systembeskrivelse
• Målsetting, kvalitetssystemet
• Organisering og ansvar, kvalitetsarbeid
• Dokument- og datastyring
• Plan for revisjon, ROS etc 2002
• Plan for revisjoner og ROS-analyser år 2002
• Avviksbehandling
• Avviksbehandling pasientprosedyre
• Flytskjema avviksmeldinger
• Systembok, stabspersonell BUP
• Liste over ansatte
• Årsrapport 2001, BUP
• Nøkkeltallrapport
• Veiledningstjeneste for kommuner, rutiner for kontakt med primærhelsetjenesten
• Pågående utdanningsløp
• Internundervisning og stabsmøter våren 2002
• Rulleringsplan BUP eksp.
• Rapport fra internrevisjon, BUP pol.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn, datert 12. juni 2002
• Brev fra Helse Nord-Trøndelag HF med dokumentasjon, datert 11. juli 2002
• Brev fra Fylkeslegen med program for revisjonsdagen datert 17.juli 2002

Vi har i tillegg innhentet opplysninger fra kommunene Stjørdal, Steinkjer og Levanger når det gjelder barnevern og PPT, og tilsynsrapporter fra Fylkesmannen vedr barnevern i de nevnte kommuner.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel: utsendt 12. juni 2002.

Formøte: 27. august 2002 i Steinkjer.

Åpningsmøte: 11. september 2002 på Sykehuset Levanger.

Intervjuer: 6 personer.

Verifikasjoner: gjennomgang av 12 journaler.

Sluttmøte: 11.september 2002 på sykehuset Levanger.