INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Meråker sykehjem har styringssystem på alle de områder som tilsynet omfattet. Fylkeslegen har inntrykk av at institusjonen har gode og velfungerende rutiner. Praksis er i samsvar med de krav som gjelder de områder som ble revidert. Det ble konstatert en merknad, ingen avvik.

Dato: Juni 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Meråker kommune ved Meråker sykeheim i perioden 19. mars – 18. april 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Meråker kommune har 2524 innbygger. I aldersgruppen 67-79 år er det 344 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre er det 197 personer i 2002. Tall fra SSB viser jevn prosentvis nedgang i antall eldre i alle aldersgrupper fram til 2010. Kommunen er i gang med å bygge nytt sykehjem, som vil få 32 plasser derav er 9 plasser i skjermet enhet for demente. Det gamle sykehjemmet har 29 plasser hvor 7 plasser er i skjermet enhet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Beskrivelse av oppgaver og ansvarsfordeling i pleie- og omsorgstjenesten
• Organisasjonskart
• Oversikt med innholdsfortegnelse på kvalitetshåndbok for sektor Helse-, Pleie- og Omsorg
• Rapporter fra farmasøytisk tilsyn i 2000 og 2001.
• Avviksskjema
• Prosedyre håndhygiene og regime ved gule stafylokokker

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 19. mars 2002
• Spørreskjema til institusjonen om de områder som det settes fokus på under tilsynet
• Program for tilsynsdagen datert 5. april 2002

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. mars 2002

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 18. april kl 09.00

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Gjennomgang av 10 pasientjournaler med sykepleiedokumentasjon til pasienter som var innlagt på skjermet avsnitt og pasienter innlagt på langtidsopphold. Det ble kontrollert for innkomstnotat, om det var stilt diagnose aldersdemens og om det var gjennomført årlig kontroll av pasienter på langtidsplass. Videre ble det kontrollert om det var påført en journalansvarlig. Journalen består av; kardex, medisinperm og en papirjournal med legenotater, epikriser og prøvesvar.
- Prosedyreperm for legemiddelhåndtering ble gjennomgått. I tillegg ble det sett på prosedyreperm for Meråker sykehjem og en Introduksjonsperm for nytilsatte og vikarer inneholder bla tema som hygiene, brannvern og taushetsplikt.

Sluttmøte ble avholdt 18. april kl 15.00

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert fast ordning der legen møter frem ved institusjonen en dag hver uke, 1,5 timer. I tillegg kan legen kontaktes i kontortiden de andre ukedagene. Utenom dette brukes legevakt. Kommunen har for tiden 2 leger, vikar for sykehjemslegen ordnes av kommunens leger.

Sykehjemslegen følger opp pasientene regelmessig gjennom hyppige kontakter med sykepleierne ved sykehjemmet i og med at sykehjemmet har legevaktsentralen og dermed er i løpende kontakt med legene.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Det foreligger grundig dokumentasjon med innleggelsesnotat og fortløpende noteter fra legen. Ukentlig legevisitt fremgår tydelig i kardex. Det er utført årlige kontroller av pasienter på langtidsopphold. Pasientene som var innlagt på skjermet enhet var alle utredet og det var fastsatt diagnose.

Det mangler undersøkelsesrom for legen ved institusjonen.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3: Journalføring

Journalen føres fortløpende er signert og datert. Kardex inneholder oppdatert plan for hver pasient. Det er tatt inn opplysninger fra pasientens tidligere liv for å ivareta en helhet og et fullstendig bilde av hver enkelt person. Dette viser en helhetlig tenkning og plan for individuell pleie. All dokumentasjon er ryddig og oversiktlig.

Merknad

Ved sykehjemmet er det ikke utpekt noen som er journalansvarlig.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av 10 pasientjournaler og intervjuer gir oss ikke noen klarhet om det er utpekt noen som er journalansvarlig.

Kommentarer til merknaden:

I helseinstitusjoner skal det pekes ut en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig, jf. Forskrift om pasientjournal § 6.

Område 4: Legemiddelhåndtering

Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering er supplert med egne prosedyrer. Sykehjemmet har funnet det nødvendig å gi myndighet til hjelpepleiere til å dele ut medisiner etter at personen har gjennomført opplæringsprogram. Delegasjon er gitt skriftlig til hver enkelt og er tidsbegrenset.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Sykehjemmet har en prosedyre på håndhygiene, i tillegg er det satt opp egne retningslinjer i forbindelse med forekomst av gule stafylokokker. Det er gjennomgående stor bevissthet om håndhygiene, alle vikarer får opplæring etter en fastsatt plan som bla omhandler hygiene.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Lege Sidsel K. Stokke
Fylkessykepleier Bente Molde