INNHOLD

Sammendrag
1.Innledning
2.Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3.Dokumentunderlag
4.Gjennomføring
5.Reviderte områder og funn
6.Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern
• Bemanning
• Kommunen står foran utbygging av nytt sykehjem i 2003.
• Nærøy sykehjem har styringssystem på alle de områdene tilsynet omfattet.
• Pasientjournalen var mangelfull når det gjelder legenotater.
• Det er positivt at sykehjemslegen deltar fast i inntaksteam.
• Sykehjemslegens arbeidstid synes noe lavt i forhold til antall pasienter.
• Pasienter på skjermet enhet er alle utredet og fått satt diagnose.
• Medisinkort ble ikke signert for gitt medikament for den enkelte pasient. Kommunen har et godt system for øvrig når det gjelder legemiddelhåndtering.
• Sykehjemmet har utarbeidet egne prosedyrer for håndhygiene. Det er positivt at kommunen har planer om å utarbeide eget infeksjonskontrollprogram innen 1 år.
• Det ble til sammen gitt 1 avvik og 3 merknader ved tilsynet.

Dato: August 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nærøy sykehjem i perioden 29. april - 28. mai 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nærøy kommune har 5 372 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det i alt 564 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre 299. Befolkningen vil i årene frem mot 2010 øke med vel 20 personer, aldersgruppen 67-79 år vil minke med 47 personer og aldersgruppen 80 år og eldre vil holde seg på samme nivå. Opplysningene er hentet fra Befolkningstall og prognose 1998-2010, fra Statistisk sentralbyrå.

Nærøy kommune har et sykehjem som hovedsakelig består av tosengs rom, uten eget bad og toalett. Sykehjemmet har i dag 52 døgnplasser, inkludert 6 plasser ved skjermet enhet.

Det planlegges å bygge nytt sykehjem i 2003.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding 2001 for Nærøy kommune
• Organisasjonskart for helse- og sosialavdelingen
• Personelloversikt/kompetanseoversikt ansatt ved Nærøy sykehjem
• Oversikt over kommunenes internkontrollsystem ved helse- og sosialavdelinga og ved Nærøy sykehjem
• Svar på tilsendt spørreskjema
• Kopi av rapporter fra farmasøytisk tilsyn utført i 2000 og 2001.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn
• Spørreskjema til institusjonen om de områdene som det settes fokus på under tilsynet
• Program for dagen
• Svar fra kommunen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. april 2002.

Åpningsmøte ble avholdt 28. mai 2002.

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av 8 pasientjournaler til pasienter innlagt på de ulike enheter. Det ble kontrollert for innkomstnotat, om det var stilt diagnose aldersdemens, om det var gjennomført årlig kontroll av pasienter og om det var påført hvem som var journalansvarlig og om samtykkekompetanse var vurdert
- Omvisning på skjermet enhet.

Sluttmøte ble avholdt 28. mai kl 15 00

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Observasjoner:

Det er avsatt 7,5 timer arbeidstid pr uke for sykehjemslegen. I tillegg er det avsatt 1,5 time pr uke til deltakelse i inntaksteam. Kommunen har vikarordning for sykehjemslegens ferier og annet fravær. Sykehjemslegen er for tiden sykmeldt og kommunelege 1 er ansvarlig for at sykehjemslegefunksjonen blir ivaretatt. Det kom fram i intervjuene et ønske om at legen deltar mer når det gjelder opplæring, kvalitetssikring, smittevern og pårørendesamtaler.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på området.

Kommentarer:

Det vurderes som positivt at sykehjemslegen er fast medlem i inntaksteam.

7,5 times arbeidstid synes noe lavt i forhold til antall pasienter.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Observasjoner:

Sykehjemmet har 6 plasser på skjermet enhet. Alle innlagte ved enheten har fått diagnose. Noe av demensutredningen foregår lokalt. Den endelige diagnose stilles ved sykehuset. Samarbeidet med sykehuset oppleves som godt.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3: Journalføring

Observasjoner:

Pasientjournalen består av kardex og legejournal. Pasientjournalen er mangelfull når det gjelder legenotater. Innkomstnotat og dokumentasjon på utført årskontroll mangler i de fleste gjennomgåtte journaler. Det er ikke gitt opplysninger i journal hvem som er utpekt som journalansvarlig. Det mangler videre opplysning i pasientjournal om samtykkekompetanse.

Avvik:

Legeopplysningene i pasientjournalene er ikke ført fortløpende. Dette er et avvik fra Forskrift om pasientjournal § 7, 2.ledd. Avviket er basert på gjennomgang av 8 pasientjournaler og opplysninger i intervju.

Merknad 1:

Det er ikke utpekt journalansvarlig.

Merknaden er basert på gjennomgang av 8 pasientjournaler og opplysninger i intervju. Det vises til Forskrift om pasientjournal § 6.

Merknad 2:

Det mangler opplysninger i journal om samtykkekompetanse. Merknaden er basert på gjennomgang av 8 journaler og opplysninger i intervju. Det vises til Forskrift om pasientjournal § 8 bokstav c.

Område 4: Legemiddelhåndtering

Observasjoner: Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering virker systematisk ordnet og er supplert med egne prosedyrer. Kursopplegg i legemiddelhåndtering er utarbeidet sammen med tilsynsfarmasøyt. Hjelpepleiere som arbeider på natt har fått delegert myndighet til å gi ut ferdig opplagte medisiner til den enkelte pasient når det ikke er sykepleier til stede.

Ved den daglige utdelingen av medisiner blir det gjort en "fellessignering" på et medisinark for gitt medisin til alle pasienter.

Merknad 1:

Det blir ikke signert for gitt medikament i den enkelte pasients medisinkort. En slik signering vil kunne bidra til å forebygge feilmedisinering. Det vises til Forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjeneste § 8.

Område 5: Smittevern

Observasjoner: Sykehjemmet har utarbeidet egne prosedyrer for håndhygiene. Det er planer om å utarbeide eget infeksjonskontrollprogram innen 1 år.

Det ble ikke gitt avvik eller merknad på dette området.

Kommentarer:

Utgangspunktet for dette området er å sette smittevern i helseinstitusjoner på dagsorden. Alle sykehjem skal utarbeide et infeksjonskontrollprogram med konkrete tiltak tilpasset institusjonens virksomhet. Infeksjonsprogrammet skal utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem. Vi registrer som positivt at det er planer om å utarbeide infeksjonskontrollprogram for sykehjemmet.

Bemanning:

Observasjoner: Det ble i intervjuene gitt opplysninger om at det i perioder var gitt anledning til økt bemanning på dagligstua. Dette hadde gitt en god og positiv virkning på pasientene. Videre ble det opplyst at det må gjøres strenge prioriteringer av oppgaver i forhold til bemanningen.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Hans M. Waaler, revisor
Ellinor W. Pettersen, revisor
Ingrid S. Haugdahl, revisjonsleder