INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Namdalseid helsetun har styringssystem på alle de områdene tilsynet omfattet. Det er imidlertid svakheter ved en del av virksomheten. Dette gjeldet oppdatering av internkontrollsystemet med for eksempel området smittevern i helseinstitusjoner.

Det ble ved revisjonen funnet 1 merknad.

Dato: Juni 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Namdalseid Helsetun i perioden 19. mars – 17. april 2002 . Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kommunen har 1790 innbyggere, av disse er det 102 personer over 80 år og 217 personer mellom 67 og 79 år. Antall personer 80+ vil stige til 116 personer mot 2010, mens det i gruppen 67-79 år vil være 116 personer. Tallene er hentet fra Befolkningstall og prognoser 1998 – 2010 fra Statistisk Sentalbyrå.

Sykeheimen har 23 plasser derav 2 dobbeltrom og mulighet for 1 dagplass. Ved skjermet enhet er det 7 plasser.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for institusjonen med oversikt over ansatte leger og sykepleiere
• Oversikt over kommunens internkontrollsystem i helsetjenesten
• Svar på spørreskjema vedlagt aktuelle dokumenter, prosedyrer og rutiner
• Kopi av rapport fra farmasøytisk tilsyn utført i 2000 og 2001
• Årsmelding 2001 for Namdalseid kommune ble utdelt ved besøket.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel med spørreskjema til institusjonen om de områder det settes fokus på under tilsynet
• Program for tilsynsdagen
• Svar fra kommunen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. mars 2002

Åpningsmøte ble avholdt 17. april kl 09 00

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- 10 journaler ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 17.april 2002 14 30.

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert fast ordning med lege som har fast arbeidstid ved sykeheimen 3 timer hver uke. Ved behov kan sykeheimslegen kontaktes i kontortiden. Utenom kontortiden kontaktes legevakten. Det gjennomføres årskontroll av pasientene. Den faste kontortiden oppleves som knapp. Dette er forhold som er tatt opp. Nye rutiner er utarbeidet og gjelder fra 1.april 2002. Den nye ordningen skal evalueres til høsten.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt

Det var satt diagnoser på alle pasienter. Pasientene blir oftest henvist til geriatrisk team ved sykehuset. Testingen utføres av sykehuset. Det utføres årskontroll av pasientene.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3: Journalføring

Pasientjournalen som består av elektronisk ført journal, papirbasert kardex og medisinperm er ført fortløpende, datert og signert. Meget bra tilgjengelighet i pasientjournalene for alle som trenger det. Det var ikke utpekt journalansvarlig.

Merknad

Det var ikke utpekt journalansvarlig.

Merknaden er basert på følgende observasjoner: Det fremgikk ikke av de gjennomgåtte journaler at det var utpekt journalansvarlig. Dette ble også bekreftet i intervju.

Det vises til Forskrift om journal § 6 (Journalansvarlig).

Område 4: Legemiddelhåndtering

Eget medikamentrom som var meget oversiktlig og ryddig. Medikamenttrallen ble oppbevart innelåst her. Det er for tiden mangel på sykepleiere ved sykeheimen slik at hjelpepleiere deler ut medikamenter på enkelte vakter. 25 hjelpepleiere er delegert myndighet til å dele ut medikamenter fra ferdig opplagt og kontrollert dosett. Opplæring er gjennomført og gjentas annet hvert år eller ved behov. Dette er vurdert som en forsvarlig løsning når det ikke er sykepleier på vakt. Sykepleier har bakvakt når hjelpepleier er alene på vakt.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 5: Smittevern

Det foreligger ingen skriftlig rutiner/prosedyrer på håndhygiene. Det går frem av intervju at det blir gjennomført regelmessig opplæring på området. Kommunen opplyser at de har deltatt i et prosjekt hvor registrering av urinveisinfeksjoner var en del av prosjektet. Resultater fra prosjektet er nylig fremlagt og erfaringer herfra vil trolig legge grunnlag for forandring av prosedyrer på området.

Kommentarer:

Utgangspunktet for dette området er å sette smittevern ved helseinstitusjoner på dagsorden. Alle sykehjem skal utarbeide sitt eget infeksjonskontrollprogram med konkrete tiltak tilpasset institusjonens virksomhet. Infeksjonskontrollprogrammet skal utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem. Det vises til Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner kap 2.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Bente Molde, revisor
Ulf Seljelid, revisor
Ingrid S. Haugdahl, revisjonsleder