INNHOLD

Sammendrag
1.Innledning
2.Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3.Dokumentunderlag
4.Gjennomføring
5.Reviderte områder og funn
6.Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Praktisering av meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3
• Kvalitetsutvalgets behandling av meldinger
• Sykehusets avviksbehandling

Sykehuset har etablert rutiner for rapportering, behandling og oppfølging av avvik og meldepliktige hendelser. Det benyttes et felles skjema for å ivareta melding/rapportering. De ansatte kjenner til og praktiserer ordningene. Rapportering fra avdelingsnivå ivaretas av linjeledelsen. Kvalitetsutvalgets sekretariat forbereder sakene for utvalget og sørger for skriftlige tilbakemeldinger til aktuelle avdelinger. Avdelingsledelsen tar seg så av den videre oppfølging. I saker av mer generell interesse iverksetter sjeflege/sjefsykepleier ytterligere tiltak. Om nødvendig skjer dette med bistand fra direktør. Selv om meldekulturen ved sykehuset kan forbedres, er det fylkeslegens inntrykk at sykehusets system på disse områdene stort sett fungerer bra.

Under tilsynet ble det påpekt en merknad på område 1:

• Tidsfristen for innsending av meldinger til fylkeslegen om betydelige personskader overholdes ikke alltid.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på områdene 2 og 3.

Dato: 08.04.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos i perioden 21. januar – 5. mars 2002 . Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Det er bare vel to måneder siden Sykehuset Namsos ble organisert som en del av Helse Nord-Trøndelag HF. Tidligere direktør ved sykehuset er nettopp ansatt som administrerende direktør for Helse Nord-Trøndelag HF. Han ivaretar for øyeblikket også funksjonen som daglig leder (direktør) for Sykehuset Namsos og deltok under tilsynet i den siste rollen. Det arbeides for tiden med å harmonisere internkontrollen og kvalitetsstyringen ved de to sykehusene i Helse Nord-Trøndelag HF. Det innebærer at det vil bli gjort enkelte justeringer og forbedringer i styringssystemene ved sykehusene i tiden fremover. Det ble tatt hensyn til denne under tilsynet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Prosedyre, kvalitetsutvalg sammensetning, oppgaver.
• Prosedyre, saksbehandling ved avviksbehandling.
• Prosedyre, melding om betydelig eller fare for betydelig personskade og svikt i medisinsk utstyr.
• Prosedyre, retningslinjer for utfylling av skjema IK 2448
• Referater fra møter i Kvalitetsutvalget i 2001.
• Oversikt over ansatte ved Fødeavdelingen.
• Brev til avdelingsledelsen om melding om skade og nestenuhell fra Kvalitetsutvalget.
• Kvalitetsutvalgets statistikk for meldinger om skade, uhell og nestenuhell.
• Sykehusets "blå-skjema", Melding til fylkeslegen ved:

• Betydelig eller fare for betydelig personskade
• Svikt i medisinsk utstyr

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel ble sendt 21. januar.
• Dokumentasjon fra Sykehuset Namsos mottatt 12. februar.
• Program med liste på personer som ønskes til intervju oversendt 22. februar.
• Korrigering av program og intervjuliste 28. februar.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. januar 2002

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 5. mars.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
Meldinger ihht spesialisthelsetjenesteloven § 3-3

Sluttmøte ble avholdt 5. mars.

Område 1: Praktisering av meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3

Merknad

Tidsfristen for innsending av meldinger til fylkeslegen om betydelige personskader overholdes ikke alltid.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av de meldinger som fylkeslegen mottok i løpet av år 2001 viser at to måneders fristen oversittes i en betydelig andel av sakene.

Område 2: Kvalitetsutvalgets behandling av meldinger

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området

Område 3: Sykehusets avviksbehandling

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Observatør: Kvalitetssjef Tor Ivar Stamnes, Sykehuset Levanger

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Magnar Kleppe
Juridisk rådgiver Ellinor Wessel Pettersen
Rådgiver Ingrid Selnes Haugdahl
Rådgiver Bente Molde