INNHOLD

Sammendrag
1.Innledning
2.Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3.Dokumentunderlag
4.Gjennomføring
5.Reviderte områder og funn
6.Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Fylkeslegen fant mangler ved innhold og organisering av legetjenesten ved sykehjemmet. Dette beskrives i rapporten ved en rekke observasjoner som gir grunnlag for et avvik i forhold til forsvarlig drift. Fylkeslegen påviste ett avvik: "Kommunen har ikke organisert og planlagt legetjeneste ved sykehjemmet på en måte som sikrer en kontinuerlig og tilstrekkelig legetjeneste."

Sykehjemmet har en planlagt og systematisk oppfølging av pasientene. Alle pasienter som var innlagt på skjermet enhet var undersøkt og utredet mht diagnose.

Kardex og pasientjournal var oversiktlig ført og grundig oppdatert.

Legemiddelhåndteringen er sikret gjennom lokale prosedyrer og en kontinuerlig dekning av sykepleiere på alle vakter.

Smittevern er ivaretatt ved prosedyrer og informasjon.

Fylkeslegen fant at personalet gjør en god innsats for å løse de dagsaktuelle oppgavene de har innenfor de ressursmessige rammer som er gitt.

Dato: Juli 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Namsos sykeheim i perioden 19. april - 15.mai 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Namsos kommune har 12325 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det 1165 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre er det 557 personer i 2002. Tall fra SSB viser at befolkningen totalt vil øke frem mot 2010. For aldersgruppen 67-79 år vil det bli en jevn nedgang, mens aldersgruppen 80 år og eldre vil øke til 606 personer i 2010. Kommunen er i starten av en omfattende utbygging av sykehjemmet. Institusjonen har i dag 86 plasser med 24 dobbeltrom. Det er delt inn i 8 poster/grupper med pasienter. Rehabilitering 6 plasser, 4 poster med generell pleie/langtidsopphold med i alt 47 plasser, langtidspost med psykiatri på 9 plasser og 2 skjermet poster med i alt 19 plasser.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for 2001.
• Oppgaver og ansvarsfordeling i pleie og omsorgstjenesten
• Organisasjonskart for institusjon med oversikt over ansatte leger og sykepleiere.
• Oversikt over kommunens internkontrollsystem i helsetjenesten.
• Svar på spørreskjema, med rutine for håndhygiene, rutine for innleggelse på skjermet enhet og oversikt over tilsynslege dekningen og timetall.
• Kopi av rapporter fra farmasøytisk tilsyn utført i 2000 og 2001.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel datert 19. april 2002.
• Spørreskjema relatert til områdene som omfattes av tilsynet.
• Program for tilsynsdagen datert 29. april 2002.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. april 2002

Åpningsmøte ble avholdt 15. mai kl 0900

Intervjuer av 4 personer.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
Gjennomgang av 12 pasientjournaler med sykepleiedokumentasjon til pasienter som var innlagt på rehabiliteringsgruppe, generell pleie/langtidsgruppe og skjermet enhet for demente. Ved sykehjemmet er det utpekt en lege som er journalansvarlig. Videre ble journalene kontrollert i forhold til innkomstnotat, om det var stilt diagnose aldersdemens og om det var gjennomført årlige kontroller av pasienter som hadde vært innlagt mer enn ett år og om det var påført/avklart journalansvarlig. Journalen består av kardex, medisinperm og en mappe med fortløpende legenotater, epikriser, henvisninger og prøvesvar.

Sluttmøte ble avholdt 15. mai kl 1500

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Avvik: Kommunen har ikke organisert og planlagt legetjeneste ved sykehjemmet på en måte som sikrer en kontinuerlig og tilstrekkelig legetjeneste.

Avvik fra Kommunehelsetjenesteloven § 6-3, krav til forsvarlig virksomhet. Og avvik fra tilsynsloven § 3.

Avvik er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke avklart noe omfang og hyppighet på legetilsyn i ferier.
• Legetjenesten er delt opp på 5 leger med et gjennomsnittlig timetall pr uke fra 2,5 timer til 5 timer.
• Det er ingen koordinering av legetjenesten. De 6 legene har ingen planlagt møtevirksomhet med styrer eller systemansvarlig lege.
• Intervjuer bekrefter at legene har ansvar for sine grupper med pasienter, og det er ingen koordinering og styring av legeressursene mellom gruppene.
• Gruppe D 1, rehabilitering og korttidsopphold har mange pasienter som kommer direkte fra sykehus. Denne gruppen har for lite legeressurser i forhold til pasientenes behov for medisinsk oppfølging.
• Det er uklart om noen av legene deltar i inntaksmøte.

Kommunen har en plikt til å organisere og legge til rette for at sykehjemslegene kan gjennomføre forsvarlig utredning og medisinsk oppfølging av pasientene. Namsos sykeheim har et samlet legetilsyn på 21,5 timer pr uke. Det er ikke avsatt fast tid til møtevirksomhet med legene og styrer.

I en helseinstitusjon som sykehjem skal det være en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandlingen, dette gjelder også i ferietiden. Det kan ikke anses som en forsvarlig drift at kommunen legger opp til å bruke legevakt i ferier som kan ha varighet på opp til 4 uker. Fylkeslegen mener at kommunen ikke har organisert en legetjeneste som skal sikre et kontinuerlig og tilstrekkelig legetilsyn ved sykehjemmet.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Sykehjemmet har en planlagt og systematisk medisinsk oppfølging av pasientene, gjennom faste visittdager ved hver enkelt gruppe. Alle pasienter blir gjennomgått og vurdert regelmessig. Det foreligger innkomstnotat med en vurdering av pasientens diagnose(r) og medisinering. Pasienter med tegn på mental svikt blir undersøkt og evt henvist til spesialisthelsetjenesten for å avklare diagnose. På skjermet enhet var alle pasientene utredet.

Det ble ikke påvist avvik eller merknad på dette området, men det vurderes i sammenheng med avvik på område sykehjemslegens funksjon.

Område 3: Journalføring

Det er utpekt en lege som er journalansvarlig. Alle pasientjournaler blir diktert og skrevet ut av sekretær. Det er svært god og oversiktlig dokumentasjon på pasientene, som viser grundig innkomstnotat og omfattende årskontroll med resymé av tidligere sykdommer aktuell somatisk status, resultat av undersøkelse og vurdering av aktuell medisinering.

Det skrives epikriser til fastlegen ved utskriving

Kardex har pleieplan og en omfattende og grundig dokumentasjon på hver pasient. Medisinark signeres for hver dose pasienten får utdelt.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Område 4: Legemiddelhåndtering

Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering er supplert med egne prosedyrer. Ved sykehjemmet er det gitt myndighet til sykepleiere som forestår legemiddelhåndteringen.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Område 5: Smittevern

Institusjonen har tatt i bruk en standard prosedyre på håndhygiene.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Bente Molde
Rådgiver Kyrre Kvistad
Lege Olgeir Haug