INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Ørmelen Bo og Helsetun har fast lege 7,5 timer/uke. Kommunen har ikke planlagt noen vikarordning i ferier. Det mangler legekontor med nødvendig utstyr. Sykehjemslegen deltar ikke i inntaksmøte.

Sykehjemmet har en planlagt og systematisk oppfølging av pasientene. Alle pasienter som var innlagt på skjermet enhet var undersøkt og utredet mht diagnose.

Kardex var oversiktlig ført og oppdatert med rapporter og pleieplan. Journalmappene med legeopplysninger var regelmessig ført, men her var det behov for en opprydding. Det gjøres ikke rutinemessig vurdering av om pasienten har samtykkekompetanse.

Legemiddelhåndteringen er sikret gjennom lokale prosedyrer og opplæring av hjelpepleiere.

Smittevern er ivaretatt ved prosedyrer og informasjon.

Fylkeslegen fant at personalet gjør en god innsats for å løse de dagsaktuelle oppgavene de har innenfor de ressursmessige rammer som er gitt. Tilbudet til pasientene ved Ørmelen Bo- og Helsetun synes å være faglig godt ivaretatt.

Fylkeslegen påviste ikke avvik. Det ble gitt 3 merknader ved tilsynet.

Dato: Juni 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ørmelen Bo- og Helsetun, Verdal kommune i perioden 19. mars – 24. april 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Verdal kommune har 13690 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det 1175 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre er det 601 personer i 2002. Tall fra SSB viser at befolkningen totalt vil øke frem mot 2010. For aldersgruppen 67-79 år vil det bli en jevn nedgang, mens aldersgruppen 80 år og eldre vil øke til 648 personer i 2006. Kommunen er i starten av en omfattende utbygging og modernisering av Ørmelen Bo- og Helsetun. Institusjon har i dag 28 plasser i sykeavdeling, 6 plasser i bofellesskap for demente og 14 aldersheimsplasser. Hele pleie- og omsorgsetaten har vært gjennom en omorganisering til 3 distrikter som hver ledes av en virksomhetsleder. Kommunen arbeider med å dekke underskudd fra tidligere år. Det er opplyst at kommunen vil gjennomgå og revidere internkontrollsystemet i løpet av året. Det er tatt hensyn til dette under tilsynet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over kommunens internkontrollsystem i helsetjenesten.
• Delegering av myndighet til å dele ut legemidler for Ø.B.H.
• Rapporter fra farmasøytisk tilsyn utført i 2000 og 2001.
• Årsrapport for 2001
• Organisasjonskart for Vinne pleie- og omsorgsdistrikt.
• Retningslinjer for håndhygiene.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel datert 19. mars 2002.
• Spørreskjema relatert til områdene som omfattes av tilsynet.
• Program for tilsynsdagen datert 3. april 2002.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.mars 2002.

Åpningsmøte ble avholdt 24.april kl 0900

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
Gjennomgang av 11 pasientjournaler med sykepleiedokumentasjon til pasienter som var innlagt på sykeavdeling og bofellesskap for demente. Det ble kontrollert innkomstnotat, om det var stilt diagnose aldersdemens og det var gjennomført årlige kontroller av pasienter som hadde vært innlagt mer enn ett år og om det var påført/avklart journalansvarlig. Journalen består av kardex, medisinperm, sykepleiejournal og legenotater i mappe.

Sluttmøte ble avholdt 24.april kl 1500.

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert fast ordning der legen møter frem ved institusjonen 1 dag hver uke, det benyttes i alt 7,5 timer. I tillegg kan legen kontaktes i kontortiden de andre ukedagene. Utenom dette brukes legevakt. Kommunen har ikke etablert en ordning med fast vikar i ferier. Sykehjemslegen deltar ikke på inntaksmøte, dette er organisert ved ett sentralt inntaksteam for begge sykehjemmene i kommunen.

Institusjonen mangler legekontor med utstyr for undersøkelse.

Det mangler et system som sikrer en vikar for sykehjemslegen i ferier og ved planlagt fravær.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervju og opplysninger om legetjenesten i kommunen viser at det mangler en avklaring på vikar i ferier og planlagt fravær.

Kommentar til merknaden: I en helseinstitusjon som sykehjem skal det være en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandlingen, jfr. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 punkt b. Det kan ikke anses som en forsvarlig drift at kommunen legger opp til å bruke legevakt i ferier som kan ha varighet på opp til 4 uker.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

De fleste av pasientene som får tilbud om opphold i skjermet enhet er utredet før de legges inn i sykehjemmet. Er det uklarhet om tilstand blir det innhentet opplysninger fra fastlegen. Institusjonen har et samarbeid med alderspsykiatrisk team ved Sykehuset Levanger. Det foreligger innkomstnotat med en vurdering av pasientens diagnose(er) og medisinering. På skjermet enhet var alle pasientene utredet. Sykehjemslegen deltar ikke på inntaksmøte i kommunen. Det er uklart om det gjøres medisinske vurderinger i forbindelse med behandling av søknader om innleggelse. Sykehjemmet har en fast rutine på at nye pasienter blir tatt opp på et møte med pårørende og hjemmesykepleien for å sette opp målsetting for oppholdet.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Journalsystemet består av kardex med medisinperm, sykepleiejournal og legejournal.

Journalmappene med legeopplysninger er uoversiktlig. Kardex er oversiktlig og oppdatert med rapporter og pleieplan.

Merknad 2:

Ved sykehjemmet er det ikke utpekt noen journalansvarlig person.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av pasientjournaler og intervjuer.

Kommentar til merknaden:

I helseinstitusjoner skal det pekes ut en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig, jf. Forskrift om pasientjournal § 6.

Det fremgår ikke av pasientjournalen om det rutinemessig gjøres vurdering av om pasienten har samtykkekompetanse, og hvem som evt. skal samtykke på vegne av pasienten ved manglende samtykkekompetanse.

Kommentar til merknaden:

Pasientrettighetsloven kap.4 har regler om samtykke og samtykkekompetanse. I følge Forskrift om pasientjournal § 8, bokstav c), er det et krav at dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes i journalen hvem som samtykker på vegne av pasienten.

Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering er supplert med egne prosedyrer. Sykehjemmet har gitt myndighet til utdeling av legemidler til i alt 32 hjelpepleiere. Delegasjon er gitt skriftlig og er tidsbegrenset til et ½ år. Det gjøres fortløpende vurdering i forhold til drift og antall personer som skal ha delegasjon.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Institusjonen har tatt i bruk en standard prosedyre på håndhygiene. Det arbeides med en smittevernhåndbok med prosedyrer.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Bente Molde
Juridisk rådgiver Ellinor W. Pettersen
Lege Hans M. Waaler
Observatør fra Fylkesmannen var førstekonsulent Thea-Hennie Kveinå.