1.Innledning
2.Sykehjemslegens funksjon
3.Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
4.Journalføring
5.Legemiddelhåndtering
6.Smittevern
7.Eksempler på opplysninger vi fikk under og etter tilsynene
Vedlegg 1


1. Innledning

Med dette foreligger Helsetilsynet i Nord-Trøndelag sin oppsummering av tilsyn med 26 sykehjem som ble gjennomført våren 2002.

Fylket hadde i 1997 1046 sykeheimsplasser. Etter gjennomføringen av handlingsplan for eldre vil det bli 1061 plasser i 2005. Det er 15 flere plasser. Det har samtidig vært en kraftig vekst i bygging av omsorgsboliger og en omfattende organisasjonsendring i kommunehelsetjenesten. Personer med aldersdemens utgjør en betydelig del av de eldste eldre som mottar kommunale tjenester.

Ut fra Tor Inge Romørens forskning er det vist at 14 % av de eldre over 80 år trenger tilsyn og hjelp. 30% er spreke og klarer seg selv helt til de plutselig dør. De restererende 56%

(36% somatisk syke og 20 % alvorlig demente) av de over 80 år trenger omfattende pleie og omsorg hele døgnet. Eldre over 80 år har ofte flere sykdommer samtidig, noe som er med på å øke behovet for helsetjenester i kommunene og i spesialisthelsetjenesten.

For å skaffe en oversikt over noen utvalgte områder ved sykehjemmene i Nord-Trøndelag, valgte vi å gjennomføre tilsyn ved 26 sykehjem i 19 kommuner. Tilsyn ved syke-hjemmene i de øvrige 5 kommuner ble gjennomført i 2001. Dette som ledd i Statens helsetilsyns felles tilsyn med helsetjenester til aldersdemente som ble foretatt i et utvalg av kommuner over hele landet. Områdene det ble valgt å fokusere på ble valgt ut fra erfaringer gjort i tilsynet i 2001 og erfaringer og opplysninger vi ellers har på området:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Tilsynene ble gjennomført som systemrevisjon. Tilsynet har tatt utgangspunkt i den plikt virksomheter som yter helsetjenester har etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 til å etablere systematiske tiltak som sikrer at virksomheten planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (internkontroll). Internkontroll må betraktes som et lovpålagt styringssystem. I fylkeslegens rapporter fra hvert enkelt sykehjem oppsummeres funnene i avvik og merknader.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rapport fra hvert enkelt sykehjem er lagt ut på nettet www.helsetilsynet.no/tilsyn.htm

Denne oppsummeringen vil fokusere på de erfaringer som kom frem under tilsynet og vi vil peke på en del sentrale kommunale utfordringer.

Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2, bokstav b) sier at boformen (sykehjemmet) skal ha tilknyttet en lege, som skal ha ansvaret for den medisinske behandlingen. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, setter krav om at kommunene skal etablere et internkontrollsystem i helsetjenesten. Disse to bestemmelsene sett i sammenheng, innebærer at kommunene har en plikt til å ha et system som sikrer at sykehjemmene har sykehjemslege tilgjengelig hele året, også i ferier og ved sykdom hos den faste sykehjems-legen.

Alle sykehjemmene hadde lege tilknyttet virksomheten, men det var store forskjeller når det gjaldt tidsbruk. De fleste sykehjemslegene stilte seg positiv til ekstra henvendelser i egen kontortid.

Tabell 1 viser en oversikt over antall beboere ved sykehjem det ble ført tilsyn ved og antall legetimer.

Noen sykehjem hadde avtale med flere leger. Det var til dels liten kommunikasjon mellom disse legene. Mange av legene deltok ikke i inntaksmøtene. I de aller fleste kommuner var det ikke etablert vikarordninger ved legenes ferier eller annet fravær. Legevakten ble da benyttet.

Kontor for sykehjemslegene var for de fleste svært enkle eller manglet helt. Noen benyttet eget kontor i samme bygning. Nødvendig utstyr for undersøkelse og dokumentasjon manglet ofte. Kontorene var ikke innredet med tanke på samtaler med pårørende.

Med bakgrunn i at pasientene har flere sykdommer, blir tidligere utskrevet fra sykehus og mange trenger omsorg ved livets slutt, er det viktig at legen har tilstrekkelig og regelmessig oppmøtetid, har tid for pasienter, pårørende og tid til samarbeid med annet helsepersonell.

Det kan ikke aksepteres at det ikke er etablert et system for legers fravær i ferie og annet fravær. Bruk av bare legevakt i 3 – 4 uker kan heller ikke aksepteres. Legetilsyn skal være en planlagt og kontinuerlig ordning. Det er et klart kommunalt ansvar å ruste opp legetjenesten, både når det gjeldet timetall, lokaler og hjelpemidler.

Det finnes ingen normtall for legetimer i sykehjem. Statens helsetilsyn foretok i 1999 en kartlegging av legetjenester i sykehjem (Statens helsetilsyn Utredningsserie 6-99, IK 2698) den viste at de fleste leger arbeider 7-8 timer per uke og har ansvar for 40 sykehjemsplasser. Legene som deltok i utredningen mener det er behov for 25% flere legetimer i sykehjem.

I henhold til Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7, kan det ved sykehjemmet/boformen etableres skjermet enhet for senil demente. Det er et krav at beboere som skal flytte inn i skjermet enhet skal være grundig undersøkt og diagnosen langt-kommet, senil demens må være fastslått.

Ved to av sykehjemmene var diagnoser ikke dokumentert.

Flere sykehjem hadde gode løsninger for diagnostisering av demenssykdom. Mange sykehjem opplever at de får god oppfølging fra spesialisthelsetjenesten. De to sykehusene fungerer forskjellig i sin rådgivings- og veiledningstjeneste. Spørsmålet er om de burde hatt en tilnærmet lik ordning.

I mange kommuner foregår deler av utredningen lokalt, mange har sykepleiere med spesial-utdanning som utreder pasienten i eget hjem, i korttidsenhet eller annen enhet ved syke-hjemmet. Flere steder er det mangel på kompetanse/opplæring om aldersdemens hos pleie-personellet.

Vurdering og utfordringer:

Mange pasienter både i sykehjem og i åpen omsorg har demenssykdom. Ca 20% av 80 åringene vil få en alvorlig demensdiagnose. Det må i alle kommuner finnes et forsvarlig heldøgnstilbud.

Helsepersonell, og da spesielt sykepleiere, har etter hvert skaffet seg spesialutdannelse på eldreområdet, men fortsatt har mange av personellet for lav kompetanse.

Èn utfordringen ligger i å utnytte den kompetanse som finnes i mange kommuner. Denne utfordringen vil kreve en strukturert organisering og en samordning av fagressursene. Mye av utredningen kunne da vært foretatt lokalt. Pasientene ville da kunne slippe belastende reiser til sykehuset og spesialisthelsetjenestens rolle kunne vært av mer veiledende karakter.

En annen utfordring ligger i å få i gang systematisk opplæring av de som jobber nærmest brukerne, blant annet assistenter og ufaglærte.

4. Journalføring

Lov om helsepersonell § 39 fastslår, at alt personell som yter helsehjelp, har journalførings-plikt. Forskrift om pasientjournal krever at journalen skal føres fortløpende og at ned-tegnelsene skal dateres og signeres (§ 7). I helseinstitusjoner skal det i henhold til forskriften § 6 utpekes en person som skal være journalansvarlig. Den journalansvarlige skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig. Forskriften § 8 har detaljerte regler om hva en journal skal inneholde. Et av kravene er at der beboeren ikke har samtykkekompetanse (manglende evne til å forstå hva et samtykke innebærer), skal det stå i journalen hvem som skal samtykke på vegne av beboeren (forskriften § 8 c). Pasientjournaler skal oppbevares slik at de ikke kommer til skade, eller at uvedkommende ikke får adgang til dem (forskriften § 14).

På dette område var det flest avvik og merknader. Innholdet i journalforskriften var dårlig kjent og dårlig satt i system. Det var store sprik i oppfattelsen av hva en samlet pasientjournal var og hvem som hadde dokumentasjonsplikt. De færreste journaler ble ført elektronisk. Pasientjournalene i noen sykehjem var ryddige og oversiktlige, mens det ved andre sykehjem var store problemer med å orientere seg i journalene. De 4 avvikene avslørte mangel på forløpende journalføring både fra leger og sykepleiere. Et stort antall av merknadene viste at nesten ingen av sykehjemmene hadde et system for hvem som var journalansvarlig. For de pasienter som ikke hadde samtykkekompetanse, var det ikke nedtegnet hvem som samtykket på vegne av pasienten.

Ved et sykehjem ble det ikke gjort innkomstnotat. Det gikk frem av mange journaler, at inn-komstnotatene var opptatt lenge etter innleggelse. De fleste sykehjemmene hadde forsvarlig oppbevaring av sine journaler.

Vurderinger og utfordringer:

Innholdet i den nye journalforskriften er dårlig kjent. Det var etablert svært få rutiner/ prosedyrer på dette området. Det vil antagelig være en utfordring for mange sykehjem å se på de ulike deler av dokumentasjonen som en samlet journal. Det er også viktig at kommunene tilrettelegger forholdene slik, at personellet ved sykehjemmene kan ivareta sine plikter i forhold til regelverket når det gjelder journalføring.

Forskrift om legemiddeleforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste, har i § 8 regler om utdeling av legemidler til beboere i sykehjem. Her står det bl.a. at utdeling av legemidler bare bør skje etter skriftlig ordinasjon fra lege. Utdeling skal foretas av de personer som har myndighet til det. Som utgangspunkt er det sykepleier og vernepleier som har slik myndighet. Unntaksvis kan lege gi slik myndighet til andre. Slik delegasjon skal være skriftlig, tids-

begrenset og tildeles konkret navngitt personell. Legen skal også sikre seg at personellet som får myndighet til utdeling av legemidler har fått den nødvendige opplæringen.

Videre sies det i § 8 at utdeling av legemidler skal skje på en måte som sikrer at legemidlet blir gitt til den beboeren det er forskrevet for.

Ved tilsynet ble det ved noen av sykehjemmene avdekket, at det ikke ble dokumentert for gitt medisin. Ved flere sykehjem manglet skriftlig delegasjon når det gjelder legemiddel-håndtering. Ved ett sykehjem var det imidlertid gitt delegasjon til 60 hjelpepleiere.

Alle sykehjem har en avtale med sykehus om tilsynsfarmasøytordning. Denne ordningen går på undervisning, veiledning og tilsyn. Sykehjemmene hadde utarbeidet egen kvalitetshånd-bok, som blant annet beskriver ansvar og rutiner for området.

Vurderinger og utfordringer:

Sykehjemmene kunne på dette området dokumentere skriftlige systemer nedfelt i kvalitets-håndbok. Her har nok tilsynsfarmasøytordningen spilt en betydelig rolle med sine råd- og veiledning under mange besøk. Leder ved sykehjemmene har et ansvar for å følge opp de råd som blir gitt. Her følges det ikke alltid opp ved det enkelte sykehjem. Blant annet når det gjelder vedlikehold av prosedyrer, opplæring av personell og kontroll av legemiddellageret. I sykehjem kan en sykehjemslege unntaksvis gi myndighet til andre enn sykepleiere/vernepleiere når det gjelder utlevering av ferdige pasientdoser til den enkelte pasient. Når det ved ett sykehjem er 60 personer som har fått slik myndighet, kan en stille spørsmål om sikkerhet og forsvarlighet bli godt nok ivaretatt. Vi vurderer at det ikke er i samsvar med regelverket når det skjer en delegasjon til et stort antall personer. Utfordringen blir å fortsette det systematiske kvalitetsarbeidet som er i gang og å følge opp tilsyns-

farmasøytenes meldinger fra tilsynsbesøkene.

Forebygging av infeksjoner i sykehjem er regulert av Forskrift om smittevern i helse-institusjoner. I formålsbestemmelsen (§ 1-1) sies det, at forskriften har som formål å forebygge og begrense forekomsten av infeksjoner i helseinstitusjoner. Ett av virkemidlene er kravet om at alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram.

Bakgrunn for å sette fokus på dette området, var vår mistanke om at få sykehjem hadde utarbeidet et infeksjonskontrollprogram. Ved innhenting av opplysninger fra sykehjemmene i forkant av tilsynet, ba vi om skriftlige retningslinjer for håndhygiene. Håndhygiene regnes som et av de viktigste enkeltstående tiltak, for å forebygge kryssmitte blant pasienter og personalet i medisinsk virksomhet.

Seks av sykehjemmene hadde ikke skriftlig prosedyrer for håndhygiene. Mange av syke-hjemmene lagde prosedyre først etter melding om tilsynsbesøket. På tilsynstidspunktet registrerte noen av sykehjemmene urinveisinfeksjoner som deltakere i et prosjekt. Ingen av sykehjemmene hadde utarbeidet eget infeksjonskontrollprogram. En kommune hadde etablert en egen prosjektgruppe, som skulle utarbeidet et infeksjonskontrollprogram for alle syke-hjemmene i kommunen. Det ble under tilsynet avdekket at lite var satt i system på området og det var utarbeidet få prosedyrer. Spesialisthelsetjenesten utøver råd og veiledning i enkelte smittevernsaker. Generell råd og veiledning eksisterer så å si ikke. Kapasiteten er begrenset, blant annet i det å besøke den enkelte kommune i råd og veiledningssammenheng.

Vurderinger og utfordringer:

Kommunene må ta dette feltet alvorlig. Det er viktig at det utarbeides et infeksjonskontroll-program slik regelverket krever. Formålet med et infeksjonskontrollprogram er å forebygge og begrense forekomsten av infeksjoner blant pasienter og ansatte. Som eksempel på viktige områder kan nevnes håndhygiene, registrering av infeksjoner, isolering, renhold, vask av arbeidstøy, tillate/ikke tillate piercing hos ansatte. Fylkeslegen arrangerte i 1997 ett dagskurs om infeksjonskontrollprogrammet. Lite har imidlertid skjedd siden. I forskriften er ansvaret plassert hos ledelsen. Noen kommuner har gode erfaringer på å utpeke smittevernkontakt på hver sykehjemsavdeling. Spesialisthelsetjenesten sier at de ikke har kapasitet utover råd og veiledningsrollen i enkeltsaker.

7. Eksempel på opplysninger vi fikk under og etter tilsynene

Eksempel på slik informasjon:

• Pasienter må ligge til klokken 11 – 12 før de blir stelt og får frokost – og blir gitt sine morgenmedisiner. Om en time eller to blir det servert middag - og middagsmedisinene blir gitt.
• Eksempler på pleiere som må mate tre beboere samtidig.
• Pasienter blir gående med våte bleier, ikke tid til å skift.
• Pasienter får ikke gå på toalettet når de må, noen blir bedt om å gjøre fra seg i bleie.
• Pasienter blir sittende passive. Hjelp til aktiviteter både inne og ute svært begrenset.
• Pasienter som er urolige, forstyrrer medpasienter som føler seg truet. Medpasientente blir engstelige.
• Pasienter som er urolige, kommer seg utendørs. De må letes etter, personalet forlater avdelingen.
• Registrering av avvik i henhold til internkontrollsystemet forekommer bare i et sykehjem.
• Mangelfull sykepleiedekning i enkelte sykehjem, spesielt gjelder det i helger og om natten. Ett sykehjem har heller ikke sykepleier i bakvakt.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting etter Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene, skal bidra til at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt sine behov.

I henhold til § 3 i forskriften: For å løse oppgavene skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenesten får tilfredsstilt sine grunnleggende behov. Med det menes bl.a.:

• Oppleve trygghet, forutsigbarhet og respekt i forhold til tjenestetilbudet
• Mulighet til selv å ivareta sin egenomsorg
• Grunnleggende fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat
• Tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
• Få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
• Tilpasset hjelp ved av- og påkledning
• Følge normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold
• Mulighet for ro og skjermet privatliv, selvstendighet og styring av eget liv
• Mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet
• Tilbud om variert og tilpassede aktiviteter både ute og inne
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering , pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand
• Nødvendig tannbehandling og ivareta munnhygiene
• En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser

Vår erfaring er at kommunene sliter med å oppfylle forskriftens intensjoner. De fleste kommunene har ikke utformet skriftlige nedfelte prosedyre slik forskriften krever. Forskriften var bare delvis kjent og holdningen var at det nyttet ikke å utforme prosedyrer. Bakgrunn for slike uttalelser begrunnes med at bemanningen var for lav til at det kunne brukes tid på slikt arbeid.

Dette er eksempler på avvik som bør rapporteres. Svikt og mangler må dokumenteres og rapporteres til ledelsen i kommunen. Først da har man en mulighet til å rette på forholdene.

De forhold som ble avdekt ved tilsynet i 2002, viser at kommunen har behov for råd og veiledning. Fylkeslegen vil den forbindelse arrangere en egen kursdag for kommunene i Nord-Trøndelag våren 2003.

Fylkeslegen vil på kursdagen blant annet fokusere på forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, journalforskriften og smittevern i helseinstitusjoner.

Vedlegg 1

Utdrag fra tilsynsrunde i sykehjem 2002: