INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Overhalla helsesenter har fast lege 7,5 timer/uke. Kommunen har ikke planlagt noen vikarordning i ferier. Sykehjemslegen deltar i inntaksmøte.

Sykehjemmet har en planlagt og systematisk oppfølging av pasientene. Alle pasienter som var innlagt på skjermet enhet var undersøkt og utredet mht diagnose. Sykehjemmet mangler en avklaring mht praksis ved låsing av dør til skjermet enhet.

Kardex var oversiktlig ført og oppdatert med rapporter og pleieplan. Journalmappene med epikriser, henvisninger, prøvesvar og div dokumenter var oversiktlig og ryddig. Den elektroniske pasientjournalen var ført regelmessig og hyppig oppdatert på pasientens status.

Legemiddelhåndteringen er sikret gjennom lokale prosedyrer og opplæring av hjelpepleiere.

Smittevern er ivaretatt ved prosedyrer, registrering av infeksjoner og informasjon.

Fylkeslegen fant at personalet gjør en god innsats for å løse de dagsaktuelle oppgavene de har innenfor de ressursmessige rammer som er gitt. Tilbudet til pasientene ved Overhalla helsetun synes å være faglig godt ivaretatt.

Fylkeslegen påviste ikke avvik. Det ble gitt 3 merknader ved tilsynet.

Dato: Juli 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Overhalla helsesenter i perioden 19. april - 23. mai 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Overhalla kommune har en befolkning på 3734 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det 344 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre er det 177 personer i år 2002. Tall fra SSB viser en liten økning i antall eldre over 80 år fram til 2010, mens det i aldersgruppen 67-79 år vil bli en jevn nedgang.

Sykehjemmet har 39 pasientplasser, som er delt inn i 4 grupper. Skjermet enhet har 6 pasienter. Sykehjemmet har en ny moderne del og en eldre del som har behov for oppussing og utbedring av pasientrom, bad og wc.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsrapport 2001
• Arbeidsbeskrivelser for oversykepleier, fagledere og nattsykepleier.
• Organisasjonskart
• Oversikt over prosedyrer i kvalitetshåndboka.
• Opplæring av hjelpepleiere i medikamenthåndtering.
• Skjema for delegering av myndighet.
• Rapporter fra farmasøytisk tilsyn i 2000 og 2001.
• Svar på spørreskjema.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel datert 19. april 2002.
• Spørreskjema relatert til områdene som omfattes av tilsynet.
• Program for tilsynsdagen datert 22. april 2002.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. april 2002

Åpningsmøte ble avholdt 23. mai kl 0900

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Gjennomgang av 9 pasientjournaler med sykepleiedokumentasjon til pasienter som var innlagt på skjermet enhet og langtidsgruppe. Det ble kontrollert innkomstnotat, og om det var gjennomført årlige kontroller av pasienter som hadde vært innlagt mer enn ett år og om det var påført/avklart journalansvarlig. Journalen består av kardex, medisinperm, journalmappe med epikriser, prøvesvar og div dokumenter og en elektronisk journal med legenotater. Det er satt opp en PC på vaktrommet som legen benytter.

Sluttmøte ble avholdt 23. mai kl 1500

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert fast ordning der legen møter frem ved institusjonen 1 dag pr uke og ved behov i kontortiden. Utenom kontortiden brukes legevakt.

Det mangler et system som sikrer en vikar for sykehjemslegen i ferier og ved planlagt fravær.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervju og opplysninger om legetjenesten i kommunen viser at det mangler en avklaring på vikar i ferier og planlagt fravær.

Kommentar til merknaden: I en helseinstitusjon som sykehjem skal det være en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandlingen, jfr. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 punkt b. Det kan ikke anses som en forsvarlig drift at kommunen legger opp til å bruke legevakt i ferier som kan ha varighet på opp til 4 uker.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

De fleste av pasientene som får tilbud om opphold i skjermet enhet er utredet før de legges inn i sykehjemmet. Er det uklarhet om pasientens tilstand blir de henvist til spesialisthelsetjenesten, geriatrisk team ved sykehuset Namsos. På skjermet enhet var alle pasientene utredet. Sykehjemslegen deltar på inntaksmøte i kommunen. Sykehjemmet har en fast rutine på at nye pasienter blir tatt opp på første visittdag ellers blir alle pasienter vurdert hver uke. Det utføres årskontroller.

Merknad 2:

Sykehjemmet mangler en avklaring mht praksis ved låsing av dør til skjermet enhet.

Kommentar til merknaden:

Ved sykeheimen er det vanlig praksis at dør til skjermet enhet holdes låst mesteparten av tiden. Det er ikke dokumentert hvem som har ansvar for å iverksette dette tiltaket. Det er heller ikke dokumentert et system som viser oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente. Fylkeslegen anser eventuell bruk av tvang overfor aldersdemente som et risikoområde for kommunen og anmoder kommunen om å avklare forhold som omfatter låsing av dør til skjermet enhet.

Område 3: Journalføring

Journalsystemet består av kardex med medisinperm, sykepleiejournal og elektronisk legejournal.

Journalmappene med legeopplysninger inneholder epikriser, henvisninger og svar på prøver. Mappene er ryddige og oversiktlige. Kardex er oversiktlig og oppdatert med rapporter og pleieplan.

Merknad 3:

Ved sykehjemmet er det ikke utpekt noen journalansvarlig person.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av pasientjournaler og intervjuer.

Kommentar til merknaden:

I helseinstitusjoner skal det pekes ut en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig, jf. Forskrift om pasientjournal § 6.

Område 4: Legemiddelhåndtering

Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering er supplert med egne prosedyrer. Sykehjemmet har gitt myndighet til utdeling av legemidler til i alt 23 hjelpepleiere. Delegasjon er gitt skriftlig og er tidsbegrenset til 2 år etter gjennomgått opplæring.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Område 5: Smittevern

Institusjonen har tatt i bruk en standard prosedyre på håndhygiene.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Bente Molde
Rådgiver Kyrre Kvistad
Lege Olgeir Haug