INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern
• Bemanning
• Kommunen har planlagt omgjøring og utbygging av sykestua. Foreløpig usikkert med hensyn til byggestart.
• Kommunen er i startfasen i oppbyggingen av et internkontrollsystem.
• Tidsrammen avsatt til sykehjemslegen er svært knapp. Dette gjør at viktige rutiner ikke blir gjennomført.
• Lokaler for sykehjemslegen mangler. Dette er spesielt viktig idet institusjonen har flere to- sengsrom.
• Det finnes gode rutiner på deler av demensutredningen lokalt.
• Pasientjournalen er todelt. Nedtegnelsene i kardex er fortløpende ført, signert og datert, mens nedtegnelser i legejournalen skjer mer usystematisk.
• Medisinkort ble ikke signert for gitt medikament for den enkelte pasient. Kommunen har et godt system for øvrig når det gjelder legemiddelhåndtering.
• Sykestua har utarbeidet egne prosedyrer for håndhygiene. Internkontrollprogram for smittevern mangler.
• Institusjonen sliter med høyt sykefravær.
• Ved tilsynet ble det til sammen gitt 2 avvik og 4 merknader.

Dato: August 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rørvik sykestue i perioden 29. april - 29. mai 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Vikna kommune har i 3892 innbyggere, derav 364 personer mellom 67 og 79 år og 165 personer over 80 år i 2001. Prognosen for 2010 sier at befolkningen vil øke til 4 044 personer, gruppen 67- 79 år vil øke til 381 personer og gruppen over 80 år vil øke til 174 personer, Opplysningene er hentet fra Befolkningstall og prognoser 1998 – 2010, fra Statistisk Sentralbyrå.

Rørvik Sykestue har 37 plasser, derav 6 plasser på skjermet enhet. Mellom 5 og 10 av plassene benyttes til korttidsplasser og i en såkalt "sykestue funksjon". Det opplyses at det til tider er overbelegg. Institusjonen har flere dobbelrom. Det er planlagt omgjøring og utbygging av sykestua.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart Helse- og sosialetaten og Rørvik Sykestue
• Mål og innføring i kvalitetssystemet og Organisering i kvalitetssystemet
• Svar på spørreskjema
• Kopi av rapporter fra Farmasøytisk tilsyn 2000 og 2001
• Diverse prosedyrer knyttet til demensutredning og innleggelse
• Kopi av skjema for legemiddeldispensasjon
• Kopi av skjema for håndvask.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 29.04.02
• Spørreskjema til institusjonen om de områder det settes fokus på under tilsynet
• Program for tilsynsdagen datert 21.05.02
• Svar fra kommunen datert 22.05.02.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. april 2002.

Åpningsmøte ble avholdt 29. mai 2002

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
-12 pasientjournaler ble gjennomgått. Omvisning på skjermet enhet.

Sluttmøte ble avholdt 29.mai kl 15 00

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Observasjoner:

Det er avsatt 3 timer pr. uke til sykehjemslegen, fordelt på 2 dager. Legen kan kontaktes i kontortiden, ellers benyttes legevakt. Legen har ikke eget kontor på sykestua. Det er ikke tid til systematisk innkomstvurdering eller årlige kontroller av langtidspasienter. Tilstrekkelig tid til journalføring er ikke avsatt. Det er system for vikar i ferier og annet fravær.

Avvik:

Sykehjemslegens arbeidsoppgaver kan ikke ivaretaes på en faglig forsvarlig måte innenfor den tidsramme som er avsatt.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-3.

Avviket er basert på gjennomgang av 12 journaler og opplysninger gitt i intervju.

Det er ikke avsatt egnede lokaler for sykehjemslegen.

Kommentarer:

Lokaler for sykehjemslegen er spesielt viktig på en institusjon av denne størrelse og med flere doble rom. Samtaler med pasienter og pårørende må kunne finne sted under egnede forhold, jf bl.a. krav til personvern og taushetsplikt.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Observasjoner:

Det beskrives et system med bruk av ulike typer skjema for undersøkelse av pasienter ved mistanke om mental svikt. Det blir også foretatt hjemmmebesøk. Diagnose blir endelig stilt under avtalte besøk av geriatrisk team eller ved henvisning av pasientene til sykehuset Namsos. Alle på skjermet har fått stilt diagnose.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på området.

Kommentarer:

Det beskrives et system som gjør det mulig å sette omtrent 80 % av diagnosene lokalt. Det mangler imidlertid en sammenfatning av lege for å gjøre dette.

Område 3: Journalføring

Observasjoner.

Pasientjournalene består av kardex og legejournal. Begge er papirbaserte. Kardex er ført fortløpende og inneholder det meste av opplysningene. Lege skriver også notater i kardex. og av til notater fra legevisitt på legesentrets PC. Det er ikke utpekt journalansvarlig. Pasientenes samtykkekompetanse blir ikke regelmessig vurdert.

Avvik:

Det mangler journalføring fra legetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsepersonell § 39 (plikt til føre journal).

Avviket er basert på gjennomgang av 12 pasientjournaler og opplysninger gitt i intervju.

Merknad 1:

Det er ikke utpeket journalansvarlig.

Merknaden er basert på gjennomgang av 12 journaler og opplysninger gitt i intervju. Det vises til forskrift om pasientjournal § 6.

Det mangler opplysninger i journal om samtykkekompetanse. Merknaden er basert på gjennomgang av 12 pasientjournaler og opplysninger gitt i intervju. Det vises til Forskrift om pasientjournal § 8 bokstav c.

Område 4: Legemiddelhåndtering

Observasjoner:

Kommunen har avtale med Farmasøytisk avdeling, Sykehuset Namsos for tilsyn og veiledning når det gjelder sykestuas legemiddelhåndtering. Det er nå ca 1 år siden siste tilsyn. Kvalitetshåndbok i legemiddelhåndtering er supplert med lokale prosedyrer. 27 hjelpepleiere/assistenter har etter opplæring fått delegert myndighet til å dele ut medisiner som er ferdig istandgjort av sykepleier/vernepleier. Opplæring blir gitt 1 gang årlig. Delegasjonspapirer er under utarbeidelse. Det blir ikke regelmessig signert for utdelt medikamenter til den enkelte pasient

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik på området.

Merknad:

Signering når det gjelder utdeling av medikamenter mangler. Det vises her til Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8.

Kommentarer:

Undersøkelser har vist at feilprosenten ved utdeling av legemidler til pasient er

stor. Det er derfor av stor betydning å utvikle gode prosedyrer på dette området.

Observasjoner:

Prosedyre for håndhygiene er utarbeidet. Sykestua har deltatt i et "vannlatingsprosjekt". De ser frem til å få resultater fra prosjektet som eventuelt kan nyttiggjøres i nye prosedyrer.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Kommentarer:

Utgangspunktet for dette området er å sette smittevern i helseinstitusjoner på dagsorden. Alle sykehjem skal utarbeide sitt eget infeksjonskontrollprogram med konkrete tiltak tilpasset institusjonens virksomhet. Infeksjonskontrollprogrammet skal utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem. Det vises til forskrift om smittevern i helseinstitusjoner kap 2.

Observasjoner: Sykestua har de siste årene slitt med stort sykefravær med flere langtidssykmeldinger. Arbeidsstokken er stabil, flere av de ansatte nærmer seg pensjonsalder og mange føler seg utslitt etter mange tunge løft. For å skape best mulig forutsigbarhet og ro for beboerne på skjerma enhet har denne enheten fast bemanning. Bemanningen føler av og til situasjonen tøff og har ønsker og behov for regelmessig veiledning.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Hans M. Waaler, revisor
Ellinor W. Pettersen, revisor
Ingrid S. Haugdahl, revisjonsleder