INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten har til hensikt å få fram samhandling mellom etater i kommunen og mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

Tilsynet har vist at samarbeidet fungerer ulikt innen de tilsette virksomhetene og mellom etatene/nivåene. En viktig forutsetning for et godt fungerende samarbeid, er at de ulike etatene i en kommune har kunnskap om hverandres kompetanse og myndighetsområde. Likeledes er det viktig at det fra ledelsen er uttrykt forventninger til samarbeid, gjennom det system som kommunen har bygd opp for å sikre kontroll med egen virksomhet.

Dette fellestilsynet har vist at det er grunn til å ta en nøye vurdering av rutiner for samarbeid i forhold til barn og unge med psykiske problemer. Det er om for forbedring på samarbeidsområdet. Det er en utfordring for helsetjenesten å videreutvikle dette arbeidet til å omfatte alle etater i kommunene som har ansvar for å følge opp tjenester til barn og unge med psykiske problemer. Følgende områder har stor betydning for å få til en samhandling om tjenester og tiltak til barn og unge med psykiske problemer:

• Fastlegen, helsesatsjonslegen og skolelegen må få tydeligere roller.
• Helsetjenesten må ta ansvar for å strukturere det tverrfaglige samarbeidet.
• Kommunene og BUPP må følge opp pasientrettighetsloven og ta i bruk individuell plan.
• Det er behov for mer struktur på samarbeid mellom kommune og spesialist-helsetjeneste

Statens helsetilsyn og fylkeslegene er i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, første ledd, pålagt å føre tilsyn med all helsetjeneste og alt helsepersonell . Hvert år gjennomfører Statens helsetilsyn og fylkeslegene et felles tilsyn. Temaet for felles tilsyn i 2002 er "helsetjenesten til barn og unge med psykiske problemer". Tilsynet gjennomføres både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Fylkeslegen i Nord-Trøndelag gjennomførte i perioden 10. – 19. september 2002 slikt tilsyn ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUPP) ved henholdsvis Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos. I tillegg ble det utført tilsyn med et utvalg av kommuner, representert ved Steinkjer, Levanger, Stjørdal, Namsos og Nærøy.

Tilsynene ble gjennomført som systemrevisjon. I tillegg til tilsynsteamet fra fylkeslegen i Nord-Trøndelag, var representant fra fylkeslegen i Sør-Trøndelag delaktig som observatør ved tilsynet ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk ved Sykehuset Levanger.

Temaene for tilsynet:

A. Om kommunehelsetjenesten har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at:

• barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølgning
• samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas
• det utarbeides individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer.

B. Om barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at:

• barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans
• pasientene gis rett prioritering
• det utarbeides individuelle planer
• kommunehelsetjenesten gis veileding.

I tillegg er det besluttet at det etter tilsynene skal utarbeides en felles rapport som omhandler samhandling mellom de ulike sektorene i kommunene og mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste. Samhandlingsrapporten er basert på de tilsyn som er gjennomført overfor to enheter i spesialisthelsetjenesten og de 5 kommunene (inkl. svar fra barneverntjenesten og PPT i de aktuelle kommunene). For hvert av tilsynene er det utarbeidet en rapport som påpeker avvik og merknader. Rapportene er tilgjengelig på Statens helsetilsyn sin web-side – www.helsetilsynet.no. Samhandlingsrapporten må sees i sammenheng med disse rapportene.

I tillegg til den informasjon som fylkeslegen har fått gjennom tilsyn i helsetjenesten, inkludert tilsendt dokumentasjon, har fylkeslegen også fått informasjon i forhold til samhandling fra Pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) og barnevernstjenesten (BVT) i kommunene. Denne informasjonen har fremkommet gjennom svar på spørreskjema.

a) Organisering i kommunene

Helsetjenesten til barn og unge gis i hovedsak gjennom helsestasjon 0-20 år. Når barn og unge får psykiske problemer får de tilbud fra helsesøstertjenesten, fastlegen og noen bruker psykiatrisk sykepleietjeneste. I tillegg har skole, PPT og BVT store oppgaver i dette arbeidet. I de fleste kommunene er disse etatene organisert i ulike organisatoriske enheter. Dette medfører at ledelsen må lage systematiske føringer for samarbeids-strukturer. I praksis har vi sett at det fungerer svært ulikt mht samarbeidsstrukturer.

Spesialisthelsetjenesten til barn og unge med psykiske problemer, er i Nord-Trøndelag organisert i Helse Nord-Trøndelag HF.

Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger

Sykehuset Levanger er et akuttsykehus med somatiske og psykiatriske avdelinger. Sykehuset dekker 10 kommuner med i alt 80.000 innbyggere. Sykehuset er organisert i 6 klinikker i tillegg til direktørens stab. BUPP er plassert i BUP-avdeling i Barne- og familieklinikken. BUP-avdeling er delt i 3 seksjoner, poliklinikk, ungdomspost og familiepost. Seksjon poliklinikk er delt i 3 team: team 1 småbarn, team 2 skolebarn og team 3 ungdom.

Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos

Sykehuset Namsos er et akuttsykehus med somatisk og psykiatriske avdelinger. Sykehuset dekker 14 kommuner i Nord-Trøndelag, Bindal i Nordland og Osen i Sør-Trøndelag med i alt 45.000 innbyggere. Sykehuset er organisert i klinikker hvor psykiatrisk klinikk består av, voksenpsykiatri med sengeposter og poliklinikk, barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk og lærings- og mestrings-senteret. Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk består av, småbarnsteam, ungdomsteam og familieenhet.

c) Forekomst

I stortingsmelding nr. 25 (1997/98) vises det til en utbredelse av psykiske lidelser hos barn og unge på ca. 20%, men at forekomst av symptomer og tilstander varierer med alder, kulturelle og sosiale forhold og med kjønn. Det anslås at ca. 5% av barnebefolkningen har så omfattende problemer, at de trenger oppfølging av spesialisthelsetjenesten. I Nord-Trøndelag var det i 2001 i alt 31 398 personer i aldersgruppen 0-17 år. Det anslås at ca 5%, 1570 personer har så omfattende helseproblemer at de har behov for oppfølging fra spesialisthelsetjenesten.

3. Samhandling mellom sektorene i kommunene Stjørdal, Levanger og Steinkjer og mellom BUPP, Sykehuset i Levanger og tilhørende kommuner

Store deler av helsetjenestens arbeid med barn og unge med psykiske problemer blir utført ved helsestasjon og i skolehelsetjenesten. Veileder for helsestasjon og skole-helsetjenesten brukes som et utgangspunkt i helsekontrollene til barn og unge. Det er ikke godtgjort at barn mellom 15 måneder og skolestart får nødvendige helse-undersøkelser.

Barn og unge med psykiske problemer undersøkes ikke rutinemessig av lege før henvisning til BUPP.

Fastlegen informeres ikke rutinemessig når helsestasjon eller skolehelsetjenesten henviser barn og unge til spesialisthelsetjenesten.

Det er ikke etablert strukturert tverrfaglig samarbeid med andre enheter verken i skolehelsetjenesten eller i helsestasjon.

Helsesøster deltar i samarbeidsforum i skolens regi når det inviteres til dette.

Helsestasjon blir invitert til å delta i kommunekontaktmøter som BUPP arrangerer en gang i måneden, tema er veiledning av helsesøster samt evt vurdering av barn før henvisning.

Det er opprettet stilling som "kommunelege for ungdom", som skal jobbe i forhold til ungdomskolene i sentrum og videregående skole.

Det er ikke etablert et strukturert samarbeid mellom helsestasjon/skolehelsetjenesten og psykiatritjenesten i kommunen.

Kommunen utarbeider ikke individuelle planer for barn/unge med behov langvarige og koordinerte tjenester.

Personellet er godt kjent med rettigheten i pasientrettighetsloven og er positive til å starte opp med dette arbeidet.

I svarene fra PPT og barneverntjenesten fremkommer det ulik oppfatning av om det er en samarbeidsstruktur mellom helsetjenesten og andre enheter i kommunen. Det alle ser på som strukturert samarbeid er ett månedlig møte med BUPP-småbarnsteam. Veiledning fra spesialisthelsetjenesten etterlyses. Det fremkommer svar som peker på behov for ansvar og oppgavefordeling og samhandling mellom de enkelte enheter i kommunen.

• Levanger kommune

Store deler av arbeidet med barn og unge med psykiske problemer blir utført ved helsestasjon og i skolehelsetjenesten. Veileder for helsestasjon og skolehelsetjenesten brukes som et utgangspunkt i helsekontrollene til barn og unge.

Kommunen kan ikke godtgjøre at det er etablert et strukturert tverrfaglig samarbeid med skolen for å hjelpe og følge opp elever med helsemessige problemer. Skolehelseteam er ikke etablert ved alle skolene. I noen saker benyttes ansvarsgruppe som samarbeids- og koordinerende metode. Samarbeidet mellom helsestasjon, skolehelsetjeneste og psykiatrisk tjeneste er uklar. Kommunen har egen ressursbase innen det psykiske helsearbeidet, men basen mangler beskrivelser av ansvars og arbeidsoppgaver.

Kommunen kan ikke godtgjøre at de har fordelt ansvar og myndighet og systematisk satt i gang utarbeidelse av individuelle planer for barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Personellet er kjent med rettigheten i pasientrettighetsloven og er positive til å starte opp arbeidet med individuell plan.

I svarene fra PPT og barneverntjenesten fremkommer det opplysninger som peker på at strukturen for samarbeid kan utvikles og forbedres i det som kalles; Ressursbasen, Barn i krise, skolehelseteam og ledermøte. Veiledning fra spesialisthelsetjenesten er begrenset til enkeltsaker. Det etterspørres faste møter. Videre uttrykker PPT og barnevern et behov for mer legetjenester til barn og unge med psykiske problem.

• Steinkjer kommune

Hovedtyngden av arbeidet med barn og unge med psykiske problemer blir utført ved helsestasjon og skolehelsetjeneste. Det blir gjennomført helseundersøkelser av alle barn mellom 15 måneder og skolestart i henhold til Veileder for helsestasjon og skolehelsetjeneste. Det blir foretatt målretta undersøkelser ved indikasjon.

Elever i grunnskole og videregående skole får oppfølging av helsesøster og lege.

Helsestasjon for ungdom er et fast tilbud med lege og helsesøster.

Helsestasjon og skolehelsetjenesten har ulik praksis på om barnets fastlege får informasjon om at henvisning er sendt til spesialisthelsetjenesten.

Det foreligger ingen dokumentasjon som viser at skolehelsetjenesten har ansvar for å organisere det tverrfaglige samarbeidet i skolen. Det er faste tverrfaglige møter med BUPP hver måned, og faste møter med barnevern og PPT i kommunen. Det er etablert ansvarsgrupper for en del barn.

Kommunen har godtgjort at det er fordelt ansvar og myndighet for utarbeidelse av individuell plan for barn og unge med behov for langvarig og koordinerte tjenester.

PPT og barneverntjenesten beskriver faste samarbeidsmøter med helsesøstertjenesten og månedlige møter med BUPP. Det pekes på utfordring med å få tjenestetilbudet til å henge sammen, samhandling i kommunen og i forhold til spesialisthelsetjenesten.

Sykehuset har ansvaret for å gi barne- og ungdomspsykiatriske tjenester til 10 kommuner i sørdelen av fylket. Antall innbyggere mellom 0-17 år er 20 932.

Sykehuset Levanger, BUPP har et system for håndtering av henvisninger. Det gis tilbakemelding til henvisende instans og pasient om ventetid innen 30 dager.

BUPP kan ikke godtgjøre at de i svarbrevet til pasient og henvisende instans informerer om hva som skal skje videre i forhold til utredning, opplegg for behandling og tidspunkt for oppstart av behandling for pasienter som blir satt på venteliste.

Sykehuset Levanger, BUPP kan ikke godtgjøre at det systematisk prioriterer og igangsetter behandling av pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp (gruppe I og II) innenfor kravet til faglig forsvarlighet.

BUPP kan ikke godtgjøre at de systematisk igangsetter og utarbeider individuelle planer for barn og unge med behov for langvarig og koordinerte tjenester. Det er jobbet mye med å gjøre rettigheten i pasientrettighetsloven kjent. Personalet er positive til å starte opp arbeidet med individuell plan.

Alle kommunene har fått et skriftlig tilbud fra BUPP om en kommune kontaktordning. Vaktordningen ved BUP- avdeling ved Sykehuset Levanger, er tilgjengelig hele døgnet for primærhelsetjenesten for råd og veiledning på enkeltsaker.

• Namsos

Hoveddelen av arbeidet med barn og unge med psykiske problemer blir utført ved helsestasjon og skolehelsetjeneste. Det blir gjennomført helseundersøkelser av alle barn mellom 15 måneder og skolestart i henhold til Veileder for helsestasjon og skolehelsetjeneste. Det blir foretatt målretta undersøkelser ved indikasjon.

Barn og unge med psykiske problemer blir undersøkt av lege før henvisning til BUPP.

Fastlegen blir ikke rutinemessig informert ved henvisning av barn og unge til BUPP.

Kommunen har ikke godtgjort at det er etablert et strukturert tverrfaglig samarbeid mellom skolehelsetjenesten og andre instanser. Det blir beskrevet at det er etablert samarbeid mellom helsestasjonstjenesten og relevante instanser gjennom "førskoleteam" barn 0-6 år. Det mangler beskrivelse av det tverrfaglige samarbeide i skolehelsetjenesten. Det er også etablert ansvarsgrupper for en del barn.

Det er ikke etablert samarbeid med psykiatritjenesten i kommunen når det gjelder tjenester til barn og unge med psykiske problemer. Særlig pekes det på at dette er en stor svakhet når det gjelder barn av psykisk syke foreldre. Temaet er imidlertid satt på dagsorden.

Kommunen har ikke godtgjort at det er fordelt ansvar og myndighet og at det systematisk er igangsatt utarbeidelse av individuelle planer for barn/unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Det er muntlig opplyst at det er laget et struktur, men denne er ikke skriftliggjort og ikke satt i verk.

Svar fra PPT og barneverntjenesten viser at det er etablert faste møter med helsestasjon i forhold til små barn. Samarbeidet med BUPP er på enkeltsaker og ikke i faste møter. Det beskrives behov for et systematisk samarbeid mellom kommunens helsetjeneste, BUPP, barnevern og PPT. Det pekes på at det er et behov for å være informert om felles saker.

• Nærøy

Store deler av arbeidet med barn og unge med psykiske problemer blir utført ved helsestasjon og i skolehelsetjenesten. Veileder for helsestasjon og skolehelsetjenesten brukes som et utgangspunkt i helsekontrollene til barn og unge.

Skolehelsetjenesten kan ikke godtgjøre at det gjennomføres medisinske undersøkelser for å kunne avdekke og følge opp barn med psykiske problemer. Videre er det ikke godtgjort at barn og unge med psykiske problemer undersøkes av lege før henvisning til BUPP. Fastlegen informeres ikke alltid om henvisning.

Det er i kommunen etablert formelt samarbeidsteam omkring barn og unge, med møtefrekvens 1g pr mnd. Ansvarsgrupper brukes omkring barn og unge med sammensatt behov for hjelp.

Det er ikke etablert et strukturert samarbeid mellom helsestasjon/skolehelsetjenesten og psykiatritjenesten omkring barn og unge med psykiske problemer eller barn av psykisk syke foreldre.

Helsetjenesten opplyser at de ikke har noen fast avtale om veiledning fra BUPP.

Kommunen har ikke godtgjort at de har fordelt ansvar og myndighet og systematisk igangsatt utarbeidelse av individuelle planer for barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Samhandling mellom BUPP, Sykehuset Namsos og tilhørende kommuner

Sykehuset har ansvaret for å gi barne- og ungdomspsykiatriske tjenester til 14 kommuner i nord-delen av fylket. Antall innbyggere mellom 0-17 år er 11400.

Sykehuset Namsos, BUPP har et system for håndtering av henvisninger. Det gis tilbakemelding til henvisende instans og pasient om ventetid innen 30 dager.

I svarbrevet til pasient og henvisende instans gis det lite informasjon om når helsehjelp kan gis og hva som skal skje videre i forhold til utredning, opplegg for behandling og tidspunkt for oppstart av behandling for pasienter som blir satt på venteliste.

Sykehuset Namsos, BUPP kan ikke godtgjøre at det systematisk prioriterer og i gang-setter behandling av pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp (gruppe I og II) innenfor kravet til faglig forsvarlighet.

Det blir ikke utarbeidet eller initiert igangsatt utarbeidelse av individuelle planer for barn og unge med behov for langvarig og koordinerte tjenester.

Sykehuset har lagt til rette for at helsepersonell kan ivareta veiledningsplikten til primærhelsetjenesten. Det er i løpet av høsten 2002 sendt ut nye avtaler til kommunene.

Vaktordningen ved psykiatrisk avdeling er tilgjengelig hele døgnet for primærhelse-tjenesten for råd og veiledning på enkeltsaker.

Etter å ha gjennomført tilsyn i fem kommuner og to poliklinikker vil Fylkeslegen fokusere på 4 punkter (nedenfor), som kan ha betydning for kvaliteten på helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer. Nøkkelord er samhandling mellom enheter i kommunen og med spesialisthelsetjensten.

• Helsesatsjonslegen, skolelegen og fastlegen sine roller

Vi har sett at det er uklare rutiner på om barn og unge med psykiske problemer undersøkes av lege før henvisning til BUPP. Det fremkommer en uklar praksis på hvem som har ansvar for helse opplysninger på henvisninsskjemaet. I noen tilfeller blir legen kun en person som signerer fordi dette er et krav fra sykehuset. Det viser seg at signering ikke alltid er fulgt opp med en egen medisinsk undersøkelse av barnet. Opplysningene som fremkommer er basert på utredning fra andre som for eksempel PPT. Slik Fylkeslegen ser det kan det være en fare for at somatisk sykdom blir oversett når det ikke blir gjort rutinemessig somatisk undersøkelse.

Helsestasjon og skolehelsetjenesten har ikke tilstrekkelig samarbeid med barnets/ungdommens fastlege når denne legen er en annen lege enn helsestasjons-/skolelegen. Her kan det være en fare for at ingen følger opp barnet i ventetiden til BUPP tilbyr behandling. Fastlegene har gjennomgående en svært perifer rolle når det gjelder barn og unge med psykiske problemer. Det er ikke rutiner for at fastlegen blir informert om tiltak som iverksettes fra helsestasjon eller skolehelsetjenesten. Etter Fylkeslegens vurdering er det nødvendig i større grad å involvere fastlegen i dette arbeidet.

Erfaringer fra dette tilsynet har vist at helsestasjon har en sentral funksjon når det gjelder å identifisere barn og unge med psykiske problem. Helsestasjonen er sentral i dette arbeidet i alle kommuner. Når det gjelder ansvaret for å følge opp og samarbeide med andre etater, ser vi en uklar struktur og et mindre tydelig ansvar. Revisjonen har vist at det strukturerte tverrfaglige samarbeidet mellom helsetjeneste, skole, barnevern og PPT er lite avklart. Det er ofte basert på en praksis hvor skolen kaller inn til møter og de andre kommer om det er tid. I henhold til regelverket er det helsetjenesten som har ansvar for å sikre det tverrfaglige samarbeidet.

Opptrappingsplan psykisk helse har i alle kommuner hatt hovedfokus på voksne med psykiske problemer. Barn og unge har hittil ikke vært prioritert og det er ikke etablert noe strukturert samarbeid mellom helsestasjonen, skolehelsetjenesten og psykiatritjenesten. Her er det et område som kan forbedres og styrkes gjennom samarbeid.

• Plikten til å sørge for utarbeidelse av individuelle planer

Kommunene og BUPP har ikke tatt i bruk individuell plan. Det er i liten grad fordelt ansvar og etablert rutiner for dette arbeidet. Helsepersonell uttrykker godt kjennskap til at vi har fått et regelverk på området, men viser i liten grad at de har innsikt i forhold til det faktiske innholdet i regelverket.

Under intervjuene i tilsynet kom det fram at regelverket ble oppfattet som uklart både når det gjelder hvem som har ansvar for utarbeidelse, koordinering og oppfølging av individuell plan, og hva en slik plan faktisk skal være.

• Samarbeidet mellom kommunene og spesialhelsetjenesten

Veiledning fra BUPP til kommunehelsetjenesten er initiert i form av informasjon om faste reisedager og kontaktpersoner. Helsesøster møter oftest BUPP sammen med PPT, barnevern, skole. Fastlege, helsestasjonslege og skolelege er sjelden deltakere. Det er viktig at fastlegen har en sentral rolle i all medisinsk behandling og må selv ta del i det tverrfaglige samarbeidet. Videre bør BUPP inkludere fastlegene i sin organisering av veiledning til kommunehelsetjenesten.

Fastlegeordningen sin stykkprisfinansisering er ikke motiverende for generell veiledning og kompetanseøkning.