INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern
• Bemanning

Kommunen er inne i en tøff periode med inndekking av tidligere års underskudd.

Omorganisering er i full gang. For pleie- og omsorgstjenesten betyr dette at kommunen har redusert antall distrikter og har nå 2 pleie- og omsorgsdistrikter, Distrikt Sør og Distrikt Nord. Skogn helsetun hører inn under Distrikt Sør. Sykehjemmet har kommet kort med å dokumentere skriftlig sitt styringssystem og et godt oppbygd internkontrollsystem. Oppbygging av et internkontrollsystem ble påbegynt for flere år siden, men er trolig "druknet" i innsparing og omorganisering. Ved sykehjemmet gjøres det ikke regelmessig undersøkelser av pasientene ved innleggelse. Rundt halvparten av pasientene i skjermet gruppe hadde fått stilt diagnosen langtkommen aldersdemens. Driften ved de skjermede enheter er uoversiktlig. Det er stor utskifting av personell. Sykepleier må for eksempel forlate enheten for å utføre andre oppgaver. Dette medfører stadig skifting av personer i enheter som skal ha ro og stabilitet. Det ble videre påvist manglende signering ved utdeling av legemidler. Kommunen har nedsatt en gruppe som skal jobbe med smittevern. Gruppen skal komme med forslag til Infeksjonskontrollprogram for helseinstitusjoner. Ved revisjonen stilte Fylkeslegen spørsmål ved forsvarligheten ved bemanningssituasjonen ved sykehjemmet sett i relasjon til de oppgaver som skal løses. Ved tilsynet ble det påpekt 2 avvik og 3 merknader.

Dato: Juni 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Levanger kommune, Skogn helsetun i perioden 19. mars – 23.april 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Levanger kommune har 17 713 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det 1 524 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre er det 773 personer i 2002. Befolkningen totalt vil øke frem mot 2010, aldersgruppen 67-79 år vil få en liten øking, antall personer i aldersgruppen 80 år + vil befinne seg på samme nivå som i dag. Tallene er hentet fra Statistisk Sentralbyrå, Befolkningstall og prognose 1998 -2010.

Skogn helsetun har 42 plasser hvorav 15 plasser er i skjermet enhet. Institusjonen har dette året tatt i bruk 10 nye plasser ved skjermet avsnitt. Institusjonen har fått ny tilsynslege i løpet av første halvår. Utearealer er under opparbeidelse.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsrapport 2001 Distrikt Sør
• Kopi av KOSTRA 2001 Institusjoner for eldre og funksjonshemmede
• Oppgaver og ansvarsfordeling
• Organisasjonskart
• Rapporter fra tilsynsfarmasøyt 2000 og 2001
• Delegering av myndighet til å dele ut medisiner, kopi av avtale 1998
• Ved tilsynsbesøket ble det lagt frem kvalitetsperm for legemiddelhåndtering, tidligere påbegynt perm for internkontrollsystem.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn
• Spørreskjema til institusjonen om de områdene som det settes fokus på under tilsynet
• Program for tilsynsdagen

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. mars 2002

Åpningsmøte ble avholdt 23. april kl 0900

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av 12 pasientjournaler inkludert sykepleiedokumentasjon til pasienter som var innlagt på skjermet enhet. Det ble kontrollert innkomstnotat, om det var stilt diagnose aldersdemens, om det var gjennomført årlig kontroll av pasienter som hadde vært innlagt mer enn ett år og om det var påført journalansvarlig
- Omvisning på tre enheter for demente
-Fremlagt perm for internkontrollsystemet.

Sluttmøte ble avholdt 23. april kl 1500

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert avtale om 7 1/2 timer legetilsyn hver uke. Dette blir fordelt på to faste dager i uken. Legevakt benyttes utenom vanlig kontortid. Vikarordning i sykehjemslegens ferier eller lengre fravær er ikke etablert. Sykehjemslegen har eget kontor. Kontoret mangler undersøkelsesbenk og utstyr. Pasientene blir i dag for det meste undersøkt på pasientrom.

Merknad : Det må etableres en ordning som sikrer en systematisk vikarordning ved sykehjemslegens ferier og eventuelt lengre fravær.

Observasjoner: Det kan stilles spørsmål ved om den ressursen som er avsatt til legetilsyn ved sykehjemmet er tilstrekkelig i forhold til antall pasienter.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt

Avvik:

Det er ikke dokumentert at alle pasienter ved skjermet enhet har vært grundig utredet og fått diagnosen langtkommet senil demens.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7, jf. krav til forsvarlighet i kommunehelsetjenesteloven § 6-3.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Gjennomgang av 12 pasientjournaler viste at det ikke gjøres regelmessig undersøkelse av pasientene ved innleggelse. Bare rundt halvparten av pasientene i skjermet gruppe hadde fått stilt diagnosen langtkommet senil demens.

Område 3: Journalføring

Journalene er ryddige, systematisk og lett å finne frem i. Journalene inneholder imidlertid litt knapt med medisinske opplysninger.

Merknad 1

Det er ikke rutiner for innkomstnotat.

Merknaden er basert på gjennomgang av 12 pasientjournaler og bekreftet ved intervju. Det vises til Forskrift om pasientjournal § 8 bokstav e.

Merknad 2

Det mangler opplysninger i pasientenes journaler om samtykkekompetanse og hvem som evt. samtykker på vegne av pasienten.

Merknaden er basert på gjennomgang av 12 pasientjournaler og ved intervju. Det vises til Forskrift om journal § 8 bokstav b.

Kommentarer:

Det ble opplyst at pasientens primærkontakt har ansvar for pasientjournalen og er slik å betrakte som journalansvarlig. I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig, jf. Forskrift om pasientjournal § 6.

Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering virker systematisk og er supplert med egne prosedyrer. Det er også utarbeidet et omfattende og godt opplæringsopplegg på området.

Det mangler signatur ved alle utleveringer av medikamenter til pasientene.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Krav til forsvarlighet i komunehelsetjenesteloven

§ 6 –3. Forskrift om legemiddelforsyning m.v i den kommunale helsetjeneste § 8 pkt 2 og 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Gjennomgang av medisinlistene viser at det ikke blir signert ved utlevering av de daglige medisiner til pasientene. Ved intervju bekreftes dette.

Område 5: Smittevern

Kommunen har satt ned en gruppe som arbeider spesielt med smittevern i helseinstitusjoner. Slik det ble fremstilt skulle det utarbeides et Infeksjonskontrollprogram ved hver helseinstitusjon.

Veiledning for håndvask var oppslått ved alle vasker

Institusjonen har foreløpig ingen praksis for registrering av infeksjoner.

Det ble ikke registrert avvik eller merknad på området med bakgrunn i det pågående arbeid med smittevernområdet.

Bemanning:

På spørreskjemaet som ble utsendt i forbindelse med tilsynsbesøket, ble det bedt om at en matrise for hver dag i en uke skulle fylles ut med antall personer som er på vakt etter oppsatt godkjent turnusplan. Med bakgrunn i den utfylte matrise ble det ved intervjuene bedt om kommentarer i forhold til bemanning og oppgaver.

Ved intervjuene kommer det tydelig frem utsagn om at sykehjemmet drives med en minimumsbemanning.

Fylkeslegen stiller spørsmål ved om kommunen oppfyller kravet til forsvarlighet ihh til kommunehelsetjenesteloven § 6 – 3 når det gjelder bemanningsressursen ved sykehjemmet.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Lege Hans M. Waaler
Juridisk rådgiver Ellinor W. Pettersen
Fylkessykepleier Ingrid S. Haugdahl