INNHOLD

Sammendrag
1.Innledning
2.Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3.Dokumentunderlag
4.Gjennomføring
5.Reviderte områder og funn
6.Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Snåsa sjukeheim har styringssystem på alle de områder som tilsynet omfattet. Fylkeslegen har inntrykk av at institusjonen har gode og vel fungerende rutiner. Praksis er i samsvar med de krav som gjelder for de områder som ble revidert. Det ble konstatert en merknad.

Dato: Juni 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Snåsa sjukeheim i perioden 19. april - 8. mai 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Snåsa kommune har 2370 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det i alt 264 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre er det 146 personer. Befolkningen vil i årene frem mot 2010 holde seg uforandret i aldersgruppen 67-79 år og 80 år og eldre. Kommunen har siste året fullført utbygging av omsorgsboliger, ombygging og utvidelse av sykehjemmet.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Innholdsfortegnelse på kvalitetssystemet
• Helse- og omsorgstjenestene mål for virksomheten
• Arbeidsbeskrivelse for leger i kommunal virksomhet i Snåsa kommune.
• Delegasjonspapir til hjelpepleiere
• Dokumentasjon på opplæring i medikamenthåndtering
• Prosedyre hygiene/smitteregimer
• Kartleggingsredskap til bruk ved utredning av demens
• Rapporter fra farmasøytisk tilsyn utført i 2000 og 2001

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel datert 19. april 2002.
• Spørreskjema relatert til områdene som omfattes av tilsynet.
• Program for tilsynsdagen datert 29. april 2002.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. april

Åpningsmøte ble avholdt 8. mai kl 0900.

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
Gjennomgang av 9 pasientjournaler med sykepleiedokumentasjon til pasienter som var innlagt på skjermet enhet og i langtidsavdeling. Det ble kontrollert innkomstnotat, om det var stilt diagnose aldersdemens, om det var gjennomført årlige/ regelmessige kontroller av pasienter som hadde vært innlagt mer enn ett år, og om det var påført/avklart journalansvarlig. Journalen består av kardex, medisinperm og legenotater som føres elektronisk og en mappe med prøvesvar og epikriser.

Sluttmøte ble avholdt 8. mai kl 1500.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert fast ordning der legen møter frem ved institusjonen 2 dager hver uke, til sammen 7,5 timer er avsatt. I tillegg kan legekontoret kontaktes de andre ukedagene. Utenom dette brukes legevakt. Det er stor stabilitet på legene i kommunen, det er kontinuitet i oppfølging av befolkningen i kommunen. Det er avtalt vikarordning i ferier og planlagt fravær.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

De fleste blir utredet før de innlegges i sykehjemmet. Kommunen deltar i et opplæringsprosjekt i regi av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. Lege og sykepleier i hjemmesykepleien tar uredningene. Det foreligger innkomstnotat og alle pasienter blir vurdert regelmessig. På skjermet enhet var pasientene utredet. Sykhjemslegen deltar på inntaksmøter hver uke.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Den elektroniske journalen viser status i forbindelse med innleggelse i sykehjemmet og en regelmessig oppfølging av pasienten. Det gjøres ikke årskontroller, men alle pasienter blir tatt opp hver uke på visitten. Legen skriver både vurderinger og forordninger i kardex. Kardex inneholder fortløpende rapporter, vurdering av pasientens behov for sykepleietiltak og personlige forhold. Skjermet enhet benytter anamneseskjema.

Merknad:

Ved sykehjemmet er det ikke utpekt noen som er journalansvarlig.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av pasientjournaler og intervjuer.

Kommentar til merknaden:

I helseinstitusjoner skal det pekes ut en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig, jf. Forskrift om pasientjournal § 6.

Det ble ikke påpekt avvik på dette området.

Sykehjemmet har gitt myndighet til utdeling av legemidler til i alt 29 hjelpepleiere og 2 omsorgsarbeidere. Dette er personell som arbeider både i sykehjemmet og i hjemmebasert omsorg. Delegasjon er gitt skriftlig og er tidsbegrenset i 2 år mens undertegnede er kommunelege/tilsynslege ved institusjonen. Det er gitt opplæring. Det er en gjennomarbeidet og systematisk praksis på legemiddelhåndteringen, alle dosetter blir kontrollert etter opplegging og det signeres på eget skjema ved all utdeling av pasientdoser.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Det er utarbeidet en prosedyrer for hygiene/smitteregime ved institusjonen. Den mangler godkjenning og datering. Prosedyren er kjent.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Bente Molde
Rådgiver Kyrre Kvistad
Lege Sidsel K. Stokke
Observatør fra Fylkesmannen var sosial- og oppvekstleder Gerd Talsnes Heggdal.