INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Kommunen er inne i en periode med omorganisering. Pleie- og omsorgstjenesten er inndelt i to distrikter, hvorav Steinkjer sykehjem tilhører Distrikt Sør. Sykehjemmet er er nybygd og innflyttinga er skjedd i løpet av våren.

Steinkjer sykehjem har styringssystem på de fleste av områdene tilsynet omfattet. Det er imidlertid svakheter ved en del av virksomheten.

Ved tilsynsbesøket ble det funnet 2 merknader knyttet opp mot Forskrift om pasientjournal og beskrevet observasjoner i forhold til Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner. Internkontrollsystemet er ikke ajour, men er planlagt revidert spesielt i forhold til nytt regelverk og nylig gjennomført omorganisering.

Dato: Juni 2002

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Steinkjer sykehjem i perioden 5.april - 30.april 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Steinkjer kommune har 20 382 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det i alt 2 202 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre er det 984 personer. Befolkningen vil i årene frem mot 2010 øke med ca 500 innbygger. Aldersgruppen 67-79 år vil få en liten nedgang og aldersgruppen 80 år og eldre vil øke til 1108 personer. Opplysningene er hentet fra Befolkningstall og prognose 1998 – 2010 fra Statistisk Sentralbyrå.

Kommunen har nylig foretatt en omfattende omorganisering av helse- og omsorgssektoren. Kommunen har nå to Bistands og omsorgsavdelinger, Sør og Nord, med hver sin leder som er direkte underlagt rådmannen. Steinkjer sykehjem er en del av Bistands og omsorgsavdelig Sør. Sykehjemmet er nytt og det har pågått innflytting fra februar i år. Sykehjemmet har plass til 53 pasienter fordelt på 7 enheter.

Utearealene er under opparbeidelse og det opplyses at de skal brukes aktivt i behandlingen.

Det nettbaserte internkontrollsystemet ble vist og det ble opplyst at systemet er under forbedring.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for 2001 med organisasjonskart
• Utfylt spørreskjema med vedlagt dokumentasjon
• Kopi av rapporter fra farmasøytisk tilsyn
• Informasjon om fagsystemet Profil-innhold – tilbud om demonstrasjon
• Internkontrollsystemet databasert – demonstrert tilsynsdagen
• Kvalitetsperm for legemiddelhåndtering fremlagt ved besøket.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn
• Spørreskjema til institusjonen om de områdene som det settes fokus på under tilsynet
• Program for tilsynsdagen
• Svar fra kommunen

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. april 2002

Åpningsmøte ble avholdt 30. april kl 09 00

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av 14 pasientjournaler inkludert sykepleiedokumentasjon til pasienter innlagt på ulike enheter. Følgende ble kontrollert:
om der er skrevet innkomstnotat
om det er stilt diagnose
om det er gjennomført årlig kontroll
om det er nedfelt hvem som var journalansvarlig.
- Informasjon om internkontrollsystemet.
- Omvisning på to av enhetene, i lokaler for dagpasienter, Det stille rom og legekontorer med undersøkelsesrom og laboratorielokale.

Sluttmøte ble avholdt kl 15 00

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert avtale med to leger om oppgaver med til sammen 14 timer. Dette blir fordelt på to faste dager i uken. De har ansvar for hver sine enheter. Det opplyses at sykehjemslegene kan oppringes utenom de faste dager, fortrinnsvis i kontortida. Utenfor kontortida benyttes legevakta.

Observasjon

Avtale om vikar for sykehjemslegen i ferier og fravær er noe uklart.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt

Distriktet har en egen spesialsykepleier som forestår utredning i pasienters eget hjem og/eller ved korttidsenhet eller annen enhet ved sykehjemmet. Det blir brukt en rekke testskjema og differensialdiagnoser blir utelukket. Det ble opplyst at samarbeid med sykehuset fungerer godt.

Samtykkekompetansen blir regelmessig vurdert. I de tilfeller pasienten ikke har samtykkekompetanse blir nærmeste pårørende bedt om slik kompetanse.

Avdeling Furukroken har 6 plasser som er beregnet på utredning vedrørende demens.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3: Journalføring

Pasientjournalene er tredelt og består av legejournal, kardex og medisinark.

Journalene er papirbaserte. De er ryddige og gir god oversikt.

Kardex og medisinark ble ikke oppbevart nedlåst. Det går ikke frem av pasientjournalene hvem som er journalansvarlig. Sykehjemslegen som deltok under tilsynet opplyste at han betraktet seg som journalansvarlig for sine pasienter.

Merknad 1:

Kardex og medisinark er en del av pasientjournalen og må oppbevares slik at de ikke kommer tilskade eller blir ødelagt, og slik at uvedkommende ikke får adgang til dem.

Merknaden er basert på verifikasjon ved omvisningen og ved intervju. Det vises til Forskrift om pasientjournal § 13 (Krav til oppbevaring og oppbevaringstid).

Det går ikke frem av pasientjournalene hvem som er journalansvarlig. Merknaden er basert på gjennomgang av 14 journaler, intervju og gjennomgang av tilsendt dokumentasjon. Det vises til Forskrift om Pasientjournal § 6 (Journalansvarlig).

Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering er utarbeidet. Sykehjemmet har nylig hatt farmasøytisk tilsyn. 33 hjelpepleiere har etter å ha gjennomgått medikamentkurs, fått delegert myndighet for ett år, til å gi ut medisin fra dosett.

Det ble ikke registrert avvik eller merknad på området.

Under besøket ble det opplyst at håndvaskmulighetene i det nye sykehjemmet har vært vanskelig for personellet. Håndvask på vaktrommene var ikke montert ved innflytting. De er i disse dager iferd med å ettermonteres.

Sykehjemmet viste til skriftlig rutine ved håndvask. De hadde ikke eget system for registrering av infeksjoner

Kommentarer:

Utgangspunktet for dette området er å sette smittevern i helseinstitusjoner på dagsorden. Alle sykehjem skal utarbeide sitt eget infeksjonskontrollprogram med konkrete tiltak tilpasset institusjonens virksomhet. Infeksjonskontrollprogrammet skal utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem. Det vises til Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner kap 2.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Eli Haugen Finstad, revisor
Ulf Seljelid, revisor
Ingrid S. Haugdahl, revisjonsleder