INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern
• Bemanning og driftssituasjon

Stjørdal sykeheim har styringssystem på de fleste av områder som tilsynet omfattet. Det ble ikke funnet avvik. Fylkeslegen har etter revisjon funnet grunnlag for å konstatere 4 merknader.

• Det mangler et system som sikrer en vikar for sykehjemslegen i ferier og ved planlagt fravær.
• Noen av pasientjournalene har manglende kontinuitet i forhold til fortløpende journalføring.
• Ved sykehjemmet er det ikke utpekt noen journalansvarlig person.
• Det er uklarhet om kommunen har planlagt og organisert en drift som skal sikre at det er samsvar mellom oppgaver og ressurser i helseinstitusjon.

Dato: September 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stjørdal sykeheim, i Stjørdal kommune i perioden 10. mai - 18. juni 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Stjørdal kommune har 18533 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det 1508 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre er det 763 personer i 2002. Tall fra SSB viser en jevn prosentvis økning i antallet eldre over 80 år fram til 2010. Kommunen er i gang med en omfattende utbygging av omsorgsboliger og omlegging av driften ved sykehjemmene. Stjørdal sykeheim har nå 53 plasser, hvorav 8 plasser er i skjermet enhet for aldersdemente. Det er fortiden i bruk 4 to-sengsrom. Ingen av pasientrommene har eget wc og bad. Det er behov for en modernisering av institusjonen.

Det er planlagt at institusjonen i løpet av høsten 2002 skal skrive ut 24 pasienter til nye omsorgsboliger. Stjørdal sykeheim skal drives videre med 29 plasser. Fra 1. januar 2003 vil plassene bli redusert til 25. Det planlegges å gjøre om disse plassene til 4 rehabilitering, 4 trygghetsplasser og 12 kortidsplasser i løpet av 2004.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for 2002-07-02 Oppgaver og ansvarsfordeling i pleie- og omsorgstjenesten.
• Organisasjonskart for institusjonen med oversikt over ansatte leger og sykepleiere.
• Oversikt over kommunens internkontrollsystem i helsetjenesten.
• Svar på spørreskjema, vedlagt aktuelle dokumenter, prosedyrer og rutiner.
• Kopi av rapporter fra farmasøytisk tilsyn i 2000 og 2001.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel datert 10. mai 2002.
• Spørreskjema relatert til områdene som omfattes av tilsynet.
• Program for tilsynsdagen datert 27. mai 2002.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10. mai.

Åpningsmøte ble avholdt 18. juni kl 0900.

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
Gjennomgang av 11 pasientjournaler med sykepleiedokumentasjon til pasienter som var innlagt på sykeavdeling og skjermet enhet for demente. Det ble kontrollert innkomstnotat, om det var stilt diagnose aldersdemens og om det var gjennomført årlige kontroller av pasienter som hadde vært innlagt lengre enn ett år og om det var påført/avklart hvem som var journalansvarlig.
Journalen som ble fremlagt inneholdt: kardex, medisinperm, sykepleieplan, legenotater, epikriser og svar på prøver.

Sluttmøte ble avholdt 18. juni kl 1500.

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert fast ordning med 15 timer legetjeneste pr uke. Det er 2 leger som deler på oppgaven. De har avsatt 2 faste visittdager, mandag og torsdag. I tillegg kan det ringes til legekontoret de andre ukedagene. Utenom dette brukes legevakt. Institusjonen har et kontor for legene, det er lite tilrettelagt for undersøkelse og journalskriving.

Kommunen har ikke avklart en ordning med fast vikar i ferier. Sykehjemslegen deltar ikke på inntaksmøte, dette er organisert ved ett sentralt inntaksteam for begge sykehjemmene i kommunen med lege.

Merknad 1

Det mangler et system som sikrer en vikar for sykehjemslegen i ferier og ved planlagt fravær.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervju og opplysninger om legetjenesten i sykehjemmet viser at det mangler en avklaring på vikar i ferier og planlagt fravær.

Kommentar til merknaden:

I en helseinstitusjon som sykehjem skal det være en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandlingen, jfr. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 punkt b. Det kan ikke anses som en forsvarlig drift at kommunen legger opp til å bruke legevakt i ferier som kan ha varighet på opp til 4 uker.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Sykehjemmet har en planlagt og systematisk medisinsk oppfølging av pasientene, gjennom faste visittdager ved hver avdeling. Alle pasienter blir gjennomgått og vurdert regelmessig på visittdagene. Det foreligger innkomstnotat med en vurdering av pasientens diagnose(r) og medisinering. Ved inntak blir det innhentet opplysninger fra fastlegen. Pasienter med tegn på mental svikt blir undersøkt og evt henvist til spesialisthelsetjenesten for å avklare diagnose. På skjermet enhet var alle pasientene utredet.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Område 3: Journalføring

Journalen består av; kardex, medisinkort og en papirjournal med omslagsark. Legenotatene er delvis håndskrevet og maskinskrevet, dette skyldes at institusjonen har hatt lange perioder uten sekretærfunksjon.

Mappene er ryddige og oversiktlige. I kardex er hovedkortet godt utfylt. Pasienter på skjermet avsnitt hadde avklart diagnose.

Merknad 2:

Noen av pasientjournalene har manglende kontinuitet i forhold til fortløpende journalføring.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det mangler notater i forhold til legetilsyn siste året i noen pasientjournaler.
• Det er ikke definert noen årlig status til pasienter som langtidsopphold.
• I en del av kardexmappene mangler det dokumentasjon på sykepleieopplysninger i forhold til aktuelle pleietiltak.
• Det gjøres ikke rutinemessig vurdering av om pasienten har samtykkekompetanse.

Kommentar til merknaden:

I Forskrift om pasientjournal § 8 er det gitt en rekke punkter som stiller krav til journalens innhold. Jf helsepersonelloven § 40 første ledd.

Merknad 3:

Ved sykehjemmet er det ikke utpekt noen journalansvarlig person.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pasientjournaler viser at det ikke er påført en journalansvarlig.
• I intervjuene fremkommer det opplysninger om at legene har ansvar for sin del og sykepleierne skal holde orden på kardex.

Kommentar til merknaden:

I helseinstitusjoner skal det pekes ut en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig, jf. Forskrift om pasientjournal § 6.

Område 4: Legemiddelhåndtering

Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering er supplert med egne prosedyrer. Sykehjemmet har ikke gitt myndighet til utdeling av legemidler til andre enn sykepleiere.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Område 5: Smittevern

Institusjonen har tatt i bruk egen prosedyre på håndhygiene. Det gjøres ingen registrering av infeksjoner i institusjonen, utenom dokumentasjon i pasientjournal der det er aktuelt.

Institusjonen har ingen pasientrom med eget wc og bad, det er behov for en modernisering.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Område 6: Bemanning og driftssituasjon

Dette området er tatt med for å vurdere om kommunen har planlagt og organisert en drift som skal sikre at det er samsvar mellom oppgaver (oppfølging av behandling og pleie) og ressurser (antall sykepleiere på vakt) i helseinstitusjonen.

Merknad 4:

Det er uklarhet om kommunen har planlagt og organisert en drift som skal sikre at det er samsvar mellom oppgaver og ressurser i helseinstitusjon.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Det skal skrives ut 24 pasienter fra sykehjemmet i løpet av høsten 2002. Det er ikke klarlagt noe om hvordan denne aktiviteten skal foregå.
• Kommunen har ikke innhentet noen medisinske vurderinger fra tilsynslegene mht planlagt utskriving av de 24 pasienter.
• Institusjonen skal fortsatt ha drift som en helseinstitusjon, med 29 plasser. Fra 01.01.03 reduseres det til 25 plasser.
• Det er ikke avklart om pasientrommene skal moderniseres, wc og bad er fortsatt felles.

Kommentarer til merknaden:

Dette er observasjoner som har betydning i forhold til Lov om pasientrettigheter, § 3-1 Pasientens rett til medvirkning, og § 3-2, Pasientens rett til informasjon. Det forutsettes at kommunen følger opp aktuelle pasientrettigheter ved utskriving og enkeltvedtak om rett til nødvendig helsehjelp etter kommunehelseloven.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Bente Molde
Rådgiver Eli H. Finstad
Lege Olgeir Haug