INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern
• Bemanning og driftssituasjon

Fylkeslegen fant mangler ved innhold og organisering av sykepleietjenesten ved sykehjemmet. Dette beskrives i rapporten ved en rekke observasjoner som gir grunnlag for et avvik i forhold til forsvarlig drift. Fylkeslegen påviste ett avvik: "Kommunen har ikke planlagt og organisert en sykepleiedekning i helger og på natt som sikrer at alle pasienter får dekket sine grunnleggende behov på en forsvarlig måte". I tillegg ble det gitt 2 merknader.

Sykehjemmet har en planlagt og systematisk medisinsk oppfølging av pasientene. Alle pasienter som var innlagt på skjermet enhet var undersøkt og utredet mht diagnose.

Verdal Bo og Helsetun har fast lege 13 timer/uke. Kommunen har ikke planlagt noen vikarordning i ferier og ved fravær til den faste legen. Sykehjemslegen deltar ikke i inntaksmøte.

Kardex og pasientjournal var oversiktlig ført og grundig oppdatert.

Legemiddelhåndteringen er sikret gjennom lokale prosedyrer. Det er foretatt en omfattende delegasjon til i alt 60 hjelpepleiere som deltar i utdeling av legemidler i og med at det er svært få sykepleiere på vakt i helgene.

Smittevern er ivaretatt ved opplæring og det arbeides med en egen håndbok om smittevern.

Fylkeslegen fant at personalet gjør en god innsats for å løse de dagsaktuelle oppgavene de har innenfor de ressursmessige rammer som er gitt.

Dato: September 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Verdal Bo og Helsetun, Verdal kommune i perioden 19. april - 28.mai 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Verdal kommune har 13690 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det 1175 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre er det 601 personer i 2002. Tall fra SSB viser at befolkningen totalt vil øke frem mot 2010. For aldersgruppen 67-79 år vil det bli en jevn nedgang, mens aldersgruppen 80 år og eldre vil øke til 648 personer i 2006. Kommunen er i starten av en omfattende utbygging og modernisering av sin pleie- og omsorgstjeneste. Verdal Bo og Helsetun har i dag 73 plasser i to sykeavdeling, hvorav 11 plasser er i skjermet enhet for demente og 4 plasser for rehabilitering. Hele pleie- og omsorgsetaten har vært gjennom en omorganisering til 3 distrikter som hver ledes av en virksomhetsleder. Kommunen arbeider med å dekke underskudd fra tidligere år. Det er opplyst at kommunen vil gjennomgå og revidere internkontrollsystemet i løpet av året. Det er tatt hensyn til dette under tilsynet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart som viser Øra distrikt
• Beskrivelse av Øra distrikt
• Årsrapport for 2001
• Virksomhetsplan for Øra pleie- og omsorgsdistrikt 2002.
• Oversikt over kommunens internkontrollsystem i helsetjenesten.
• Tidsbegrenset arbeidsavtale med lege.
• Kopi av brev til kommunelege I, datert 19. mars 2002, om legerepresentasjon i inntaksnemda.
• Høringsuttalelse fra tilsynslegen om rullert helhetlig pleie- og omsorgsplan.
• Prosedyre om Utlevering av legemidler – delegering.
• Kopi av rapporter fra farmasøytisk tilsyn i 2000 og 2001.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel datert 19. april 2002.
• Spørreskjema relatert til områdene som omfattes av tilsynet.
• Program for tilsynsdagen datert 29. april 2002.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. april 2002.

Åpningsmøte ble avholdt 28. mai kl 0900

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Gjennomgang av 11 pasientjournaler med sykepleiedokumentasjon til pasienter som var innlagt på sykeavdeling og skjermet enhet for demente. Det ble kontrollert innkomstnotat, om det var stilt diagnose aldersdemens og det var gjennomført årlige kontroller av pasienter som hadde vært innlagt mer enn ett år og om det var påført/avklart journalansvarlig. Journalen består av kardex, sykepleieplan og legenotater, epikriser og svar på prøver er oppbevart i en journalmappe.

Sluttmøte ble avholdt 28. mai kl 15.00

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert fast ordning der legen møter frem ved institusjonen 2 dag hver uke, det benyttes i alt 13 timer. I tillegg kan legen kontaktes de andre ukedagene. Utenom dette brukes legevakt. Kommunen har ikke etablert en ordning med fast vikar i ferier. Sykehjemslegen deltar ikke på inntaksmøte, dette er organisert ved ett sentralt inntaksteam for begge sykehjemmene i kommunen. Fortiden er det ingen lege i dette teamet.

Institusjonen her legekontor med utstyr for undersøkelse.

Det mangler et system som sikrer en vikar for sykehjemslegen i ferier og ved planlagt fravær.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervju og opplysninger om legetjenesten i kommunen viser at det mangler en avklaring på vikar i ferier og planlagt fravær.

Kommentar til merknaden: I en helseinstitusjon som sykehjem skal det være en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandlingen, jfr. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 punkt b. Det kan ikke anses som en forsvarlig drift at kommunen legger opp til å bruke legevakt i ferier som kan ha varighet på opp til 4 uker.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Sykehjemmet har en planlagt og systematisk medisinsk oppfølging av pasientene, gjennom faste visittdager ved hver avdeling. Alle pasienter blir gjennomgått og vurdert regelmessig. Det foreligger innkomstnotat med en vurdering av pasientens diagnose(r) og medisinering. Pasienter med tegn på mental svikt blir undersøkt og evt henvist til spesialisthelsetjenesten for å avklare diagnose. På skjermet enhet var alle pasientene utredet.

Det er for tiden innlagt flere pasienter med lungesykdom som krever en omfattende oppfølging bla fordi de har behandling med flytende oksygen. I tillegg har institusjonen pasienter med langtkommet cancer med stort behov for tett oppfølging og medisinering. Det er en stor skjermet enhet med 11 plasser. Pasientene som er innlagt her har ulike problemstillinger pga demenssykdom. Noen kan ha perioder med stor uro. Dette medfører angst og redsel til andre pasienter i og med at det ikke er mulig å skjerme pasientene i mindre grupper.

Det ble ikke påvist avvik eller merknad på dette området. Fylkeslegen vurdere den medisinske oppfølgingen av pasientene i institusjonen som svært krevende. Viser til merknaden på område sykehjemslegens funksjon og avviket i forhold til forsvarlighetskravet under punkt 6 om bemanning og driftssituasjon.

Område 3: Journalføring

Journalsystemet består av journalmappe med legenotater, epikriser og prøvesvar. Kardex har hovedkort med pasientopplysninger, legevisitt-ark, rapportark, pleieplan, sykepleiejournal og medisinark.

Mappene er ryddige og oversiktlige. Kardex er oversiktlig og oppdatert med rapporter og pleieplan. Legejournalen har innkomst status og er ført fortløpende med observasjoner og funn, undersøkelser, diagnose og behandling. Fysioterapeut og ergoterapeut dokumenterer på egne ark i kardex.

Merknad 2:

Ved sykehjemmet er det ikke utpekt noen journalansvarlig person.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av pasientjournaler og intervjuer.

Kommentar til merknaden:

I helseinstitusjoner skal det pekes ut en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig, jf. Forskrift om pasientjournal § 6.

Område 4: Legemiddelhåndtering

Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering er supplert med egne prosedyrer. Sykehjemmet har gitt myndighet til utdeling av legemidler til i alt 60 hjelpepleiere. Delegasjon er gitt skriftlig og er tidsbegrenset. Det er gitt opplæring. Institusjonen har opplyst at det er for lite sykepleiere i turnus til å gjennomføre en legemiddelhåndtering uten bruk av delegasjon til hjelpepleiere. Det gjøres fortløpende vurdering i forhold til drift og antall personer som skal ha delegasjon.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området. Fylkeslegen vurderer den omfattende delegasjon som er gitt til 60 hjelpepleiere som en risiko, og viser til avviket i forhold til forsvarlighetskravet som er gitt på område 6.

Område 5: Smittevern

Institusjonen har nettopp gjennomført hygiene kurs med bla tema om håndhygiene. Det arbeides med en smittevernhåndbok med prosedyrer.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 6: Bemanning og driftssituasjon

Dette området er tatt med for å vurdere om kommunen har planlagt og organisert en drift som skal sikre at det er samsvar mellom oppgaver (oppfølging av behandling og pleie) og ressurser (antall sykepleiere på vakt) i helseinstitusjonen.

Kommunen har ikke planlagt og organisert en sykepleiedekning i helger og på natt som sikrer at alle pasienter får dekket sine grunnleggende behov på en forsvarlig måte.

Avvik fra Kommunehelsetjenesteloven § 6-3, krav til forsvarlig virksomhet, jf. fra Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3. Og jf. Helsepersonelloven § 16, virksomhetens plikt til å organisere seg slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Fremlagt bemanningsplan viser at det er 2 sykepleiere på dagvakt lørdag og søndag som skal følge opp 73 pasienter.
• Fremlagt bemanningsplan viser at det er 1 sykepleier på nattvakt alle dager i uka.
• Institusjonen opplyser at det av 68,89 årsverk totalt er: 19,7 årsverk sykepleier og 33,56 årsverk hjelpepleier. Bemanningen er ikke tilpasset og endret i forhold til pasientgrunnlaget, slik det har utviklet seg de siste årene.
• Sykehjemmet har gitt myndighet til utdeling av legemidler til i alt 60 hjelpepleiere. Delegasjon er gitt skriftlig og er tidsbegrenset. Det er gitt opplæring. Institusjonen har opplyst at det er for lite sykepleiere i turnus til å gjennomføre en legemiddelhåndtering uten bruk av delegasjon til hjelpepleiere.
• Det er for tiden innlagt flere pasienter med lungesykdom som krever en omfattende oppfølging bla fordi de har behandling med flytende oksygen. I tillegg har institusjonen pasienter med langtkommet cancer med stort behov for tett oppfølging og medisinering. Det er en stor skjermet enhet med 11 plasser. Pasientene som er innlagt her har ulike problemstillinger i forhold til sin demenssykdom. Det er perioder med stor uro dette medfører angst og redsel til andre pasienter i og med at det ikke mulig å skjerme pasientene i mindre grupper.
• Sykehjemslegen deltar ikke i inntaksmøte og har ingen mulighet til å styre eller påvirke pasientinntaket i forhold til institusjonens kapasitet. Det er en felles inntaksnemd for begge institusjonene i Verdal kommune. I denne nemnda er det oppnevnt en lege, men for tiden deltar ingen lege i nemdas møter. Verdal Bo- og Helsetun er representert ved avdelingssykepleier i inntaksmøte.
• Institusjonen har prosedyre for avviksbehandling.

Kommentar til avviket:

Kommunen har ikke etablert noe felles internkontrollsystem for helsetjenesten. Det er opplyst at det arbeides med en gjennomgang av en prosedyreperm for pleie- og omsorg fra februar 2000. Fylkeslegen vil understreke at kravet om et internkontrollsystem slik det fremstår i tilsynsloven § 3, første ledd er et lovpålagt styringssystem. I og med at det ikke er etablert noe internkontrollsystem i helsetjenesten har ikke kommunen noen mulighet til å følge opp og korrigere driften ved institusjonen i forhold til svikt og nestuhell på en forsvarlig måte.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Bente Molde
Rådgiver Kyrre Kvistad
Lege Ulf Seljelid
Observatør fra Fylkesmannen var konsulent Ann –Karin Brandzæg