INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Verran kommunes sykeheim har styringssystem på alle de områdene tilsynet omfattet. Det er imidlertid svakheter ved en del av virksomheten. Dette gjelder spesielt smittevernområdet

Det er gitt 2 merknader ved tilsynet.

Dato: Juni 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Verran kommunes sykeheim i perioden 19. mars-16. april 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Verran kommune har et befolkningstall på 2 674 innbygger. I aldersgruppen 67-79 år er det 436 personer og i gruppen 80+ er det 198 personer pr 2002, aldersgruppe 80+ viløke fram til 2010. Tallene er hentet fra Statistisk Sentralbyrå Befolkningstall og prognose 1998 – 2010.

Sykeheimen har 41 plasser, derav 8 plasser på skjermet enhet. Det er to dobbeltrom i institusjonen som er beregnet på ektepar. Det er stor pågang på plasser og i perioder viser dette seg i overbelegg.

I følge bemanningsplanen skal det være dekning av sykepleier på alle vakter hele døgnet alle ukedager. Ved intervju kommer det frem at sykmeldinger og permisjoner gjør at det oftere og oftere er bare en sykepleier tilstede og da med ansvar for hele sykeheimen. På enkelte nattvakter mangler det sykepleier. Bakvakt benyttes når det ikke er sykepleier tilstede på institusjonen.

Helse- og omsorgstjenesten i kommunen har gjennomført en omfattende omorganisering. Prosessen forventes å avsluttes inneværende år.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for 2001
• Oversikt over hjelpepleiere som har myndighet til å dele ut medisin
• Beskrivelse av ansvar vedrørende legemiddelforsyning ved Verran helsetun
• Organisasjonskart over sykeheimen
• Kopi av farmasøytisk tilsyn våren 2001 og B og A preparat regnskap

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn med spørreskjema
• Tilsyn med kommunens sykehjem - program
• Brev fra kommunen med de etterspurte dokumenter
• Telefaks fra kommunen med utfylt spørreskjema.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. mars 2002

Åpningsmøte ble avholdt 16. april 2002 kl 09 00

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

- Gjennomgang av 12 pasientjournaler. Journalen består av 4 deler: medisinkort, kardex, papirjournal (epikriser mv) og utskrift fra elektronisk pasientjournal ved legekontoret. Journalene oppbevares nedlåst i arkivskap på medikamentrommet.
- Gjennomgang av kvaliteshåndbok for legemiddelhåndtering viser at det er utarbeidet prosedyrer på de fleste områder. Legemidlene oppbevares innelåst i eget medikamentrom som er oversiktlig og ryddig. Egen medikamenttralle benyttes til oppbevaring av dosetter. Den oppbevares på medikamentrommet mellom at den er i bruk.

Sluttmøte ble avholdt kl 15 00

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert fast ordning der legen har fast arbeidstid ved sykeheimen ca 7 timer fordelt på 2 dager pr. uke. Ved behov kan sykeheimslegen kontaktes i kontortiden. Utenom kontortid brukes legevakt.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning

Et definert innleggesnotat mangler ofte, men er tilfredsstillende erstattet med kontinuerlig undersøkelser og epikriser fra sykehus. Det foreligger ingen egen årskontoll, men i journalen finnes det dokumentasjon på helsehjelp ved behov.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Pasientjournalene, både legejournal og kardex er systematisk ført, datert og signert.

Merknad: Det er ikke utpekt journalansvarlig

Merknaden er basert på følgende observasjoner: Gjennomgang av 12 pasientjournaler, spørreskjema og opplysninger i intervju.

Merknaden er gitt med hjemmel i Forskrift om pasientjournal § 6 (Journalansvarlig)

Sykeheimen har eget medikamentrom. Observasjon viser et rom som gir god oversikt. Det er foretatt skriftlig delegasjon til 29 hjelpepleiere for å dele ut medisin. Dette er vurdert som en forsvarlig løsning, når det ikke er sykepleier på vakt. Det er gjennomført opplæring.

Det ble ikke funnet avvik eller mernad på området.

Det foreligger ingen skriftlige rutiner/prosedyrer på håndhygiene. Det ble fremlagt en skriftlig prosedyre på smittevern ved infeksjon ved gule stafylokokker.

Merknaden er basert på følgende observasjoner: Ingen skriftlige prosedyrer på generell håndhygiene. Dette bekreftes ved intervju. Det vises til Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner kap 2.

Kommentar:

Utgangspunktet for dette området er å sette smittevern i helseinstitusjoner på dagsorden.

Alle sykehjem skal utarbeide sitt eget infeksjonskontrollprogram med konkrete tiltak tilpasset institusjonens virksomhet. Infeksjonskontrollprogrammet skal utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Odd Berg, revisor
Olgeir Haug, revisor
Ingrid S. Haugdahl, revisjonsleder