INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver en merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Ytterøy Helsetun er en liten enhet med en godt organisert heldøgns pleie- og omsorgstjeneste. Sykehjemsplassene drives effektivt med korttidsopphold, avlastning, terminalomsorg, opptrening og langtidspleie. Personellet arbeider både inne og ute etter behov. Dette gir trygghet og oversiktlige forhold for pasientene og brukere av hjemmesykepleien. Vi kan konstatere at "Smått er godt". Fylkeslegen møtte helsepersonell med stort engasjement og vilje til nytenkning i forhold til utvikling av tjenestetilbudet.

Ytterøy Helsetun har styringssystem på de områder som tilsynet omfattet. Fylkeslegen har etter revisjon funnet grunnlag for å konstatere 1 merknad:

Dato: September 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ytterøy Helsetun i Levanger kommune i perioden 29. april 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Levanger kommune har 17 713 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det 1 524 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre er det 773 personer i 2002. Tall fra SSB viser at befolkningen totalt vil øke frem mot 2010. For aldersgruppen 67-79 år vil det bli en liten øking, mens aldersgruppen 80 år og eldre vil i antall holde seg på samme nivå som i dag.

Ytterøy Helsetun er en del av Distrikt Nord, øya har ca 500 fastboende innbyggere i tillegg er det mange ferie og fritidsboliger. Ytterøy Helsetun består av 13 omsorgsboliger, 7 sykehjemsplasser, 1 akuttplass og 1 fast avlastningsplass. Pleie- og omsorgstjenesten er fult ut integrert mellom ute og innetjenesten. Hjemmesykepleien har en spesiell funksjon hvor de utfører oppdrag og vurderinger på anmodning fra vakthavende legevakt i kommunen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart med beskrivelse av oppgaver og ansvar.
• Årsmelding for 2001, Distrikt Nord.
• Oversikt over prosedyrer som er laget ferdig.
• Retningslinjer for god håndhyginen.
• Rapporter fra farmasøytisk tilsyn i 2001.
• Delegasjonsdokument for utdeling av medikamenter i sykehjem.
• Svar på spørreskjema.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel datert 29. april 2002.
• Spørreskjema relatert til områdene som omfattes av tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. april 2002.

Åpningsmøte ble avholdt 5. juni

Intervjuer
2 personer ble intervjuet og 1 person ble stilt noen spørsmål på telefon.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
Gjennomgang av 4 pasientjournaler med sykepleiedokumentasjon til pasienter som var innlagt på sykeavdeling. Det ble kontrollert innkomstnotat, om det var stilt diagnose og det var gjennomført årlige kontroller av pasienter som hadde vært innlagt mer enn ett år og om det var påført/avklart journalansvarlig. Journalen består av kardex, medisinperm, sykepleieplan og legenotater på A5 arkivkort i oppbevart i egen boks.

Sluttmøte ble avholdt med en kort oppsummering til avdelingsleder.

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert fast ordning med lege tilstede ved sykeheimen 2 timer hver uke. Ved behov kan legen kontaktes i kontortiden. Utenom dette brukes legevakten.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt

Det var satt diagnoser på alle pasienter. Pasienter med tegn på demens blir ofte henvist til spesialisthelsetjenesten til utredning. Alle pasienter ved institusjonen blir vurdert hver uke på legevisitten.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3: Journalføring

Journalen består av; kardex med hovedkort, medisinkort og en sykepleieplan. Legenotatene består av håndskrevet pasientkort, som oppbevares i en brun boks. Det er delt ansvar mellom lege og avdelingsleder i forhold til pasientjournalen.

Merknad 1:

Noen av pasientjournalene har manglende kontinuitet i forhold til fortløpende journalføring.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det mangler notater i forhold til legetilsyn siste året i noen pasientjournaler.
• Det er ikke definert noen årlig status til pasienter som langtidsopphold.
• Det gjøres ikke rutinemessig vurdering av om pasienten har samtykkekompetanse.

Kommentar til merknaden:

I Forskrift om pasientjournal § 8 er det gitt en rekke punkter som stiller krav til journalens innhold. Jf helsepersonelloven § 40 første ledd.

Område 4: Legemiddelhåndtering

Kvalitetshåndbok for legemiddelhåndtering er supplert med egne prosedyrer. Sykehjemmet har gitt myndighet til utdeling av legemidler til i alt 12 hjelpepleiere. Delegasjon er gitt skriftlig og er tidsbegrenset. Opplæring gjennomføres etter godkjent opplæringsplan fra tilsynslegen og blir fulgt opp hvert år.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Institusjonen har tatt i bruk egen prosedyre på håndhygiene. Det gjøres ingen registrering av infeksjoner i institusjonen, utenom dokumentasjon i pasientjournal der det er aktuelt.

I kommunen er det etablert en smittevernkomite som har i oppgave å utarbeide prosedyrer for infeksjonsforebygging.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Bente Molde
Lege Ulf Seljelid