INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Sykehjemmet må etablere en forutsigbar ordning med legetilsyn i sykehjemslegens ferier og øvrig fravær. Pasientjournalene var vært ryddige og systematisk ordnet. Fylkeslegen finner likevel å gi merknad på at ingen av journalene var påført hvem som var journalansvarlig. Det er fint at kommunen ha nedsatt en arbeidsgruppe som blant annet skal utarbeide forslag til Infeksjonskontrollprogram for helseinstitusjonene. Fylkeslegen vil også gi merknad når det gjelder bemanningen ved institusjonen. Den er marginal og er spesielt sårbar ved pleie av ressurskrevende pasienter, de andre pasientene må da i gitte situasjoner vente på hjelp.

Dato: Juli 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Åsen Helsetun, Levanger kommune i perioden 29.april - 7.mai 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Åsen helsetun har 20 plasser. Av dette er 3 plasser avsatt til korttidsopphold og 1 plass skjermes som et lavterskeltilbud, spesielt ved helg og høytider. Åsen helsetun er en del av Åsen pleie- og omsorgsdistrikt og inngår i Distrikt Sør. Skjerma enheter for Distrikt Sør er ved Skogn helsetun som totalt har 15 plasser.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsrapport – 2001 Distrikt Sør
• Organisasjonskart resultatenhet Distrikt Sør
• Kopi av KOSTRA 2001 Institusjoner for eldre og funksjonshemmede
• Rapporter fra farmasøytisk tilsyn 2000 og 2001
• Kopi av avtale om myndighet til å dele ut medisin med kopi av deltakerbevis
• Ved tilsynsbesøket ble følgende dokumenter lagt frem: Kvalitetsperm for legemiddelhåndtering, Opplæring om legemiddelhåndtering, Perm med diverse kapitler knyttet til internkontrollsystemet.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn med spørreskjema til sykehjemmet
• Svar fra kommunen med etterspurt dokumentasjon
• Program for tilsynsdagen

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. april 2002

Åpningsmøte ble avholdt 19.april 2002 kl 09 00

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av 7 pasientjournaler inkludert sykepleidokumentasjon. Det ble kontrollert innkomstnotat, om det var stilt diagnose, om det var gjennomført årlig kontroll av pasienter som hadde vært innlagt mer enn ett år og om det var påført hvem som var journalansvarlig
- Omvisning på helsetunet
- Fremlagt perm for internkontrollsystemet.

Sluttmøte ble avholdt kl 15 00.

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert avtale om 4 timer legetilsyn hver uke. Dette blir fordelt på 2 faste dager. Akutt legehjelp på dagtid hverdager dekkes av Åsen legekontoret, ellers brukes legevakt. Pasientene blir undersøkt på pasientrommene. Er det behov for spesielle undersøkelser blir pasienten fulgt til legens kontor som er i samme bygning.

Merknad 1:

Det mangler et system som sikrer vikar for sykehjemslegen i ferier og ved planlagt fravær.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervju og opplysninger om legetjenesten i kommuenen viser at det mangler en avklaring i ferier og planlagt fravær.

Kommentar til merknaden: I en helseinstitusjon som sykehjem skal det være lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandling, jfr. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 punkt b. Det kan ikke anses som forsvarlig drift at kommunen legger opp til å bruke legevakt i ferier som kan ha varighet på opp til 4 uker.

Åsen Helsetun har ikke skjermet enhet. Aktuelle pasienter blir tilbudt plass ved en av enhetene ved Skogn Helsetun. Ved mistanke om demens sørges det for at pasientene blir henvist til sykehuset. Helsetunet har god kontakt med geriatrisk team.

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknad på området.

Pasientjournalene er tredelt og består av legejournal, kardex og medisinark. Journalene er papirbasert. Opplysningene i pasientjournalene er meget ryddige og systematisk ordnet med fargekoder. Et oversiktsark viser hvor opplysningene finnes. Opplysningene er datert og signert. Det finnes nedtegnelser om undersøkelser ved oppholdets begynnelse, årlige status og andre kontakter.

Det er ikke utpekt journalansvarlig som har det overordna ansvaret for pasientjournalen, dette skal fremgå av journalen. Merknaden er basert på gjennomgang av pasientjournaler og ved intervju jf Forskrift om pasientjournal § 6.

Det ble ikke gitt avvik på området.

Område 4: Legemiddelhåndtering

Kvalitetshåndboka for legemiddelhåndtering virker systematisk og er supplert med egne prosedyrer. 10 hjelpepleiere har gjennomgått kurs og er gitt delegasjon til å bistå deler av utdeling av medisiner.

Det ble ikke gitt avvik eller merknader på området.

Det opplyses at kommunen har satt ned en arbeidsgruppe som arbeider med smittevern i helseinstitusjoner. Et av målene er å utarbeidet et Infeksjonskontrollprogram for hver helseinstitusjon.

Helsetunet har utarbeidet prosedyre for riktig håndvask. Institusjonen har foreløpig ingen praksis for registrering av infeksjoner.

Det ble ikke registrert avvik eller merknad på området.

Bemanning:

Den totale bemanningen er marginal. Det er oppsatt sykepleiere på alle vaktoppsett, men av og til må denne sykepleieren settes opp i bakvakt. Dette gjelder særlig i helger.

Merknad 3:

Bemanningen er spesielt sårbar ved pleie av særlig ressurskrevende pasienter, f.eks ved at enkelte pasienter forviller seg utendørs uten nødvendig tilsyn. De andre pasientene må da i gitte situasjoner vente på hjelp.

Merknaden er basert på opplysninger i bemanningsplan, pasientjournal og opplysninger gitt i intervju.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Sidsel K. Stokke, revisor
Ole Jonny Vada, revisor
Ingrid S. Haugdahl, revisjonsleder