INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering innen fastsatte tidsfrister. Jf. Lov om pasientrettigheter § 2-2

Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, herunder om det sikres at pasienter får informasjon om avgjørelsen og om klageadgangen. Jf. Lov om pasientrettigheter § 2-1

Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, herunder om det sikres registrering og oppdatering av ventelister samt at pasienter sikres informasjon om fritt sykehusvalg og ventetider ved sykehuset. Jf. Lov om pasientrettigheter § 2-4

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag kan etter revisjon av medisinsk poliklinikk ved Sykehuset Levanger legge frem følgende resultater:

• Medisinsk poliklinikk har et system for mottak, registrering og vurdering av henvisninger.
• Praksis viser at sykehuset overholder tidsfristene med god margin for vurdering.
• Prioriterte pasienter sikres nødvendig helsehjelp raskt.
• Det ble avdekt 3 avvik og gitt 1 merknad under tilsynet.

Avvik 1

Medisinsk poliklinikk har ikke et system som sikrer en vurdering av ufullstendige henvisninger innefor 30-dagersfristen.

Dette er avvik fra Lov om pasientrettigheter § 2-2.

Avvik 2

Medisinsk poliklinikk har ikke rutine for å gi tilbakemelding til henvisende lege om utfallet av vurderingen.

Medisinsk poliklinikk informerer ikke alltid pasienten om resultatet av vurderingen (innholdet i helsehjelpen).

Dette er avvik fra Lov om pasientrettigheter § 2-2.

Avvik 3

Medisinsk poliklinikk har ingen praksis på å informere pasienter om klageadgang.

Dette er avvik fra Lov om spesialisthelsetjeneste § 3-11.

Merknad 1

Sykehuset har ikke et system som sikrer informasjon om fritt sykehusvalg.

Det vises til Lov om pasientrettigheter § 2-4.

Dato: 30.09.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger, medisinsk poliklinikk i perioden 01.07.2003 - 03.09.2003. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial

Helse Nord-Trøndelag HF består av Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos. Begge sykehusene har somatiske og psykiatriske enheter. Helse Nord-Trøndelag HF har 2300 medarbeidere og hovedkontoret ligger i Levanger. Det er fra 1. april 2003 etablert en ny organisering med gjennomgående klinikkfunksjoner mellom de to sykehusene. Medisinsk klinikk består av sengeposter og poliklinikker ved begge sykehusene.

Sykehuset Levanger betjener søndre del av Nord-Trøndelag fylke, med 10 kommuner og ca 87 000 innbyggere.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har mottatt virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift. Dokumentasjonen er iht. vedlegg i varselbrev av 01.07.2003.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn datert 1. juli 2003.
• Program for tilsynet datert 1. juli 2003.

Tilsynet ble gjennomført 2. og 3. september. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag om bakgrunn for tilsynet og aktuelle myndighetskrav som ligger til grunn for gjennomføringen av tilsynet. I sluttmøtet ble det gitt en oppsummering av funn og observasjoner fra intervjuene, dokumentasjonen og verifikasjonene.

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.07.2003

Formøte ble avholdt 18.06.2003

Åpningsmøte ble avholdt 02.09.2003

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Vi har valgt å avgrense tilsynet til å omfatte pasienter som er henvist til medisinsk poliklinikk til fagspesialitetene: gastroenterologi og lungemedisin.

Journalene er plukket ut innenfor tidsrommet 1. mai –15. juni 2003. Følgende ble verifisert:

• 10 journaler for pasienter som er henvist til fagspesialiteten gastroenterologi, hvor det i henvisningsbrevet er antydet hastegrad ut fra mistanke om alvorlig sykdom.
• 10 journaler for pasienter som er generelt henvist til fagspesialiteten gastroenterologi.
• Vi ba om 5 journaler for pasienter som har fått avslag på henvisning til fagspesialiteten gastroenterologi. Det ble fremlagt 1 pasientjournal som var gitt avslag i den aktuelle tidsperioden.
• 10 journaler for pasienter som er henvist til fagspesialiteten lungemedisin, hvor det i henvisningsbrevet er antydet hastegrad ut fra mistanke om alvorlig sykdom.
• 10 journaler for pasienter som er generelt henvist til fagspesialiteten lungemedisin.
• Vi ba om 5 journaler for pasienter som har fått avslag på henvisning til fagspesialiteten lungemedisin. Ingen pasienter har fått avslag i perioden.
• Utskrift av ventelisten til medisinsk poliklinikk den 31. august 2003 ble gjennomgått.
• Gjennomgang av standard brevmaler i PAS.
• Gjennomgang av ventelisten med forklaring av tekst og tallkoder.

I tillegg til gjennomgang av fremlagte journaler og ventelisten, ble det snakket med personer som har arbeidsoppgaver knyttet til prioritering av pasienter, rett til fritt sykehusvalg og oppdatering av ventelister. Vi fikk utskrifter av standard brev til pasienter, som ligger i PAS.

Sluttmøte ble avholdt 03.09.2003.

5.1 Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering innen fastsatte tidsfrister

Det ble avdekt 2 avvik på dette området. Tilsynet har gitt følgende resultater:

5.1.1 Registrering og fordeling av henvisninger

• Mottatte henvisninger til medisinsk poliklinikk blir stemplet mottatt dato og registrert i det pasientadministrative systemet (PAS).
• Deretter blir henvisningene fordelt til overlegene for vurdering.

5.1.2 Den medisinske vurderingen

• Det er bare leger med spesialistkompetanse som vurderer/behandler henvisninger.
• Avdelingsoverlegen/overlegene går gjennom henvisningene daglig.
• I ferier og ved fravær utpeker avdelingsoverlegen en annen overlege til å foreta vurderingen av henvisningene.
• Henvisningen får et stempel hvor det skal markeres om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp ja eller nei. Det skal videre angis ventetid ( Øhj. 2 uker, 1 mnd, 3 mnd, 6 mnd, 12 mnd eller 24 mnd). I stemplet skal det settes fagområde, dato og signatur av den legen som har foretatt vurderingen.
• Der henvisende lege ber om en rask vurdering, blir pasienten satt opp til ø.hjelp eller tatt inn til poliklinikken i løpet av noen dager.
• Det forekommer av og til avvisning av henvisninger. I disse tilfellene gis det skriftlig tilbakemelding til henvisende lege med råd og veiledning om oppfølging av pasienten.
• Med.avdeling har en praksis på at henvisninger blir vurdert fortløpende av overleger.
• Hoveddelen av alle henvisninger som kommer til medisinsk poliklinikk får en rask vurdering og poliklinisk konsultasjon.

Avvik 1

Medisinsk poliklinikk har ikke et system sikrer en vurdering av ufullstendige henvisninger innefor 30-dagersfristen.

• Avvik fra Lov om pasientrettigheter § 2-2.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Henvisninger som er mangelfull blir returnert tilbake til henvisende lege for supplerende opplysninger.
• Henvisningen blir avregistrert i PAS og anses dermed som ikke mottatt.

5.1.3 Tidsfristen på 30 dager

• Der henvisende lege ber om en rask vurdering blir pasienten satt opp til time på poliklinikken i løpet av noen dager eller som øyeblikkelig hjelp.
• Det er en innarbeidet praksis at alle henvisninger blir vurdert daglig av overleger.
• Gjennomgang av journaler viser at tidsfristene overholdes.

5.1.4 Tilbakemeldingen

• Pasienten blir orientert om utfallet av vurdering ved et brev med innkalling til time på poliklinikken. Brevet opplyser om hvilken undersøkelse eller behandling pasienten skal få.

Avvik 2

Medisinsk poliklinikk har ikke rutine for å gi tilbakemelding til henvisende lege om utfallet av vurderingen.

Medisinsk poliklinikk informerer ikke alltid pasienten om resultatet av vurderingen (innholdet i helsehjelpen) i første brev.

• Avvik fra Lov om pasientrettigheter § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av det pasientadministrative systemet PAS viser at det ikke sendes noen brev til henvisende lege om resultatet av vurderingen. Henvisende lege får et brev med informasjon om at henvisningen er mottatt ved sykehuset.
• Gjennomgang av pasientjournaler viser at henvisende lege først får informasjon etter at pasienten har vært til poliklinisk konsultasjon.
• Intervjuer bekrefter at det ikke rutinemessig sendes informasjon til henvisende lege.
• Poliklinikken har flere ulike brevmaler som brukes til pasientene. I brev om at pasienten har fått innvilget rett til nødvendig helsehjelp og er satt opp på venteliste, informeres det ikke noe om innholdet i helsehjelpen (om undersøkelse eller behandling).

5.2 Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, herunder om det sikres at pasienter får informasjon om avgjørelsen og om klageadgangen

Det ble avdekt 1 avvik på dette området. Tilsynet har gitt følgende resultater:

5.2.1 Prioriteringskriterier

• Den prioritering som overlegene gjør skjer på grunnlag av medisinsk skjønn.
• Harmonisering av det medisinske skjønn ivaretas ved faste morgenmøter og andre fagmøter i Medisinsk avdeling. Overlegene deltar flere ganger i året på regionale fagmøter innenfor de enkelte fagspesialiteter. Dette er også med på å harmonisere prioriteringen av pasienter.
• Rett til helsehjelp føres opp med signatur og tidsangivelse på henvisningsskjema av den overlege som har vurdert henvisningen.

5.2.2 Klageordning

Avvik 3

Medisinsk poliklinikk har ingen praksis på å informere pasienter om klageadgang.

• Avvik fra Lov om spesialisthelsetjeneste § 3-11.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av standard brevmaler i PAS viser at det ikke gis informasjon om klageadgang.
• Intervjuer bekrefter at det ikke gis informasjon om klageadgang.

5.2.3 Poliklinikkens rammebetingelser

• Medisinsk poliklinikk har kapasitet til å ta imot pasienter og gi behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet tilsier. Dette ble bekreftet ved intervjuer og gjennomgang av journaler.
• Poliklinikken har rutiner for å henvise til andre sykehus når det er behov for annen fagkompetanse for å undersøke eller behandle pasienten.

5.3 Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, herunder om det sikres registrering og oppdatering av ventelister samt at pasienter sikres informasjon om fritt sykehusvalg og ventetider ved sykehuset

Det ble ikke avdekt avvik på dette området. Det ble gitt 1 merknad. Tilsynet har gitt følgende resultater:

5.3.1 Føring av venteliste

• Henvisninger registreres i PAS den dagen henvisningen mottas ved poliklinikken. Hver måned tas det ut liste fra PAS- systemet.
• Det blir registrert med ja/nei om pasienten har rett på nødvendig helsehjelp på ventelista.
• Pasienten strykes fra ventelista den dagen behandling/undersøkelse starter.
• Det er ingen rutine for å kontakte pasienter som har stått på venteliste over 6 måneder, for å avklare om henvisningen fortsatt er aktuell.
• Det rapporteres regelmessig ventelistedata til RHF fra klinikkledelsen.

5.3.2 Fritt sykehusvalg

• Helse Nord-Trøndelag har en informasjonstelefon, grønt nummer 800 35 007 som er betjent alle hverdager fra kl 1200-1500. Dette er et prosjekt.
• Henvendelser fra pasienter fra andre opptaksområder blir behandlet på samme måte som ordinære henvisninger. De tas imot etter den prioritet som er angitt av den overlege som har behandlet søknaden.
• Ingen pasienter fra andre opptaksområder avvises. Personalet er kjent med plikten til å informere om fritt sykehusvalg.

Merknad 1

Sykehuset har ikke et system som sikrer informasjon om fritt sykehusvalg.

Det vises til Lov om pasientrettigheter § 2-4.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det blir ikke informert om fritt sykehusvalg i brev til pasienten.
• Det er uklart om sykehuset har en oppdatert brosjyre om fritt sykehusvalg.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen

Fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag deltok:

• Lege Per Tvete, revisor
• Rådgiver Eli Haugen Finstad, revisor
• Seniorrådgiver/jurist Ellinor Wessel Pettersen, revisor
• Rådgiver/sykepleier Bente Molde, revisjonsleder
• Observatører fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal
• Rådgiver Mona Parow
• Rådgiver Vigdis Rotlid Vestad