INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering innen fastsatte tidsfrister. Jf. Lov om pasientrettigheter § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, herunder om det sikres at pasienter får informasjon om avgjørelsen og om klageadgangen. Jf. Lov om pasientrettigheter § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, herunder om det sikres registrering og oppdatering av ventelister samt at pasienter sikres informasjon om fritt sykehusvalg og ventetider ved sykehuset. Jf. Lov om pasientrettigheter § 2-4

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag kan etter tilsynet ved Sykehuset Namsos, medisinsk poliklinikk legge frem følgende resultater:

• Medisinsk poliklinikk har et system for mottak, registrering og vurdering av henvisninger.
• Praksis viser at sykehuset overholder tidsfristene med god margin for vurdering.
• Prioriterte pasienter sikres nødvendig helsehjelp raskt.
• Pasientene informeres om rett til fritt sykehusvalg.
• Det ble avdekt 1 avvik og gitt 2 merknader under tilsynet.

Avvik 1

Medisinsk poliklinikk har ikke rutine for å gi henvisende lege tilbakemelding om utfallet av vurderingen av henvisningen.

Dette er avvik fra Lov om pasientrettigheter § 2-2.

Merknad 1

Medisinsk poliklinikk har ingen ensartet praksis på behandling av mangelfulle henvisninger, noe som kan føre til at pasienter ikke får oppfylt sin rett til vurdering innen 30 virkedager.

Det vises til Lov om pasientrettigheter § 2-2.

Merknad 2

Det er uklarhet om hvilke pasienter som skal føres på ventelisten.

Det vises til Lov om pasientrettigheter § 2-4 og Forskrift om ventelisteregistrering.

Dato: 30.09.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos, medisinsk poliklinikk i perioden 01.07.2003 – 04.09.2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial

Helse Nord-Trøndelag HF består av Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger. Begge sykehusene har somatiske og psykiatriske enheter. Helse Nord-Trøndelag HF har 2300 medarbeidere og hovedkontoret ligger i Levanger. Det er fra 1. april 2003 etablert en ny organisering med gjennomgående klinikkfunksjoner mellom de to sykehusene. Medisinsk klinikk består av sengeposter og poliklinikker ved begge sykehusene.

Sykehuset dekker 14 kommuner i Nord-Trøndelag, Bindal i Nordland og Osen i Sør-Trøndelag med i alt 45000 innbyggere.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har mottatt virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift. Dokumentasjonen er iht. vedlegg i varselbrev av 01.07.2003.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn datert 1. juli 2003.
• Program for tilsynet datert 1. juli 2003.

Tilsynet ble gjennomført 4. september. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag om bakgrunn for tilsynet og aktuelle myndighetskrav som ligger til grunn for gjennomføringen av tilsynet. I sluttmøtet ble det gitt en oppsummering av funn og observasjoner fra dokumentasjonen, intervjuene og verifikasjonene.

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.07.2003

Formøte ble ikke avholdt. Revisjon ble forberedt ved telefonsamtaler og e-post

Åpningsmøte ble avholdt 04.09.2003

Intervjuer 4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Journalene er plukket ut innenfor tidsrommet 1. mai –15. juni 2003. Følgende ble verifisert:

• 4 journaler for pasienter som er henvist til medisinsk poliklinikk, hvor det i henvisningsbrevet er antydet hastegrad ut fra mistanke om alvorlig sykdom.
• 13 journaler for pasienter som er generelt henvist til medisinsk poliklinikk.
• 1 journal for pasient som har fått avslag på henvisning til medisinsk poliklinikk.
• Utskrift av ventelisten til medisinsk poliklinikk den 31. august 2003, ble gjennomgått.
• Gjennomgang av standard brevmaler i PAS.
• Gjennomgang av ventelisten med forklaring av tekst og tallkoder.

I tillegg til gjennomgang av 18 journaler og ventelisten, ble det snakket med personer som har arbeidsoppgaver knyttet til prioritering av pasienter, rett til fritt sykehusvalg og oppdatering av ventelister.

Sluttmøte ble avholdt 04.09.2003.

5.1 Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering

Det ble avdekt 1 avvik og gitt 1 merknad på dette området. Tilsynet har gitt følgende resultater:

5.1.1 Registrering og fordeling av henvisninger

• Mottatte henvisninger til medisinsk poliklinikk blir stemplet mottatt dato og registrert i det pasientadministrative systemet (PAS).
• Deretter blir henvisningene lagt til avdelingsoverlege / overlege.

5.1.2 Den medisinske vurderingen

• Det er bare leger med spesialistkompetanse som vurderer/behandler henvisninger.
• Avdelingsoverlege /overlege går gjennom alle henvisninger daglig.
• I ferier og ved fravær utpeker avdelingsoverlegen en annen overlege til å foreta vurdering av henvisningene.
• Der henvisende lege ber om en rask vurdering blir oftest pasienten innlagt eller satt opp til time på poliklinikken i løpet av noen dager.
• En del henvisninger blir behandlet ved at medisinsk poliklinikk gir veiledning til henvisende lege om oppfølging av pasienten.

Merknad 1

Medisinsk poliklinikk har ingen ensartet praksis på behandling av mangelfulle henvisninger, noe som kan føre til at pasienter ikke får oppfylt sin rett til vurdering innen 30 virkedager.

Det vises til Lov om pasientrettigheter § 2-2.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• En praksis er å sende tilbake henvisningen og be om at det sendes en ny henvisning med tilstrekkelig opplysninger.
• En annen måte er å ringe for å få mer opplysninger slik at henvisningen kan vurderes.
• En tredje måte er å ta pasienten inn for selv å avklare hva dette er.

5.1.3 Tidsfristen på 30 dager eller raskere

• Det er en innarbeidet praksis på at alle henvisninger blir vurdert daglig av overleger. Deretter blir pasienten satt opp til time og informert om videre undersøkelse og behandling, ved brev eller telefon.
• Gjennomgang av journaler viser at tidsfristene overholdes.

5.1.4 Tilbakemeldingen

• Pasienten blir orientert om utfallet av vurderingen ved et brev med innkalling til time på poliklinikken. Brevet opplyser om hvilken undersøkelse eller behandling pasienten skal få.

Avvik 1

Medisinsk poliklinikk har ikke rutine for å gi tilbakemelding til henvisende lege om utfallet av vurderingen.

Avvik fra Lov om pasientrettigheter § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av det pasientadministrative systemet PAS viser at det ikke sendes noen brev til henvisende lege om resultatet av vurderingen.
• Gjennomgang av pasientjournaler viser at henvisende lege først får informasjon etter at pasienten har vært til poliklinisk konsultasjon.
• Intervjuer bekrefter at det ikke rutinemessig sendes informasjon til henvisende lege.

5.2 Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, herunder om det sikres at pasienter får informasjon om avgjørelsen og om klageadgangen

Det ble ikke avdekket avvik eller merknad på dette området. Tilsynet har gitt følgende resultater:

5.2.1 Prioriteringskriterier

• Vurdering av henvisningene er basert på medisinsk skjønn. Harmonisering av det medisinske skjønn ivaretas ved regelmessige morgenmøter.
• Rett til helsehjelp føres opp med signatur og tidsangivelse på henvisningsskjema.

5.2.2 Klageordning

• Pasienter som får brev med innkalling til time får informasjon om klageordningen i form av vedlagt brosjyre.
• Personalet er kjent med hvordan de kan rettlede pasienter som ønsker å klage.

5.2.3 Poliklinikkens rammebetingelser

• Medisinsk poliklinikk har kapasitet til å ta imot pasienter og gi behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet tilsier. Dette ble bekreftet ved intervjuer og gjennomgang av journaler.
• Poliklinikken har rutiner for å henvise til andre sykehus når det er behov for annen fagkompetanse for å undersøke eller behandle pasienten.
• Gjennomgang av ventelista viser at medisinsk poliklinikk har svært kort ventetid.
• I intervjuer fremkom det informasjon om mulig sårbarhet i poliklinikkens kapasitet i og med at mye av det medisintekniske utstyret er gammelt og ofte må repareres.

5.3 Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, herunder om det sikres registrering og oppdatering av ventelister samt at pasienter sikres informasjon om fritt sykehusvalg og ventetider ved sykehuset

Det ble ikke avdekt avvik. Det ble gitt 1 merknad på dette området. Tilsynet har gitt følgende resultater:

5.3.1 Føring av venteliste

• Henvisninger registreres i PAS den dagen henvisningen mottas ved poliklinikken. Ventelister tas ut fra PAS- systemet.
• Det blir registrert med ja/nei om pasienten har rett på nødvendig helsehjelp på ventelista.
• Pasienten strykes fra ventelista den dagen behandling/undersøkelse starter.
• Det rapporteres regelmessig ventelistedata til RHF fra klinikkledelsen.

Merknad 2

Det er uklarhet om hvilke pasienter som skal føres på ventelisten.

Det vises til Lov om pasientrettigheter § 2-4 og Forskrift om ventelisteregistrering § 3.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Fremlagt venteliste viste at flere pasienter som var ført opp med nei til helsehjelp ikke var reelle henvisninger til vurdering av nødvendig helsehjelp (undersøkelse og eller behandling). Det var pasienter som vente på å delta på opplæring ved pasientskolen.

5.3.2 Fritt sykehusvalg

• Det informeres om dette i vedlegg til brev om timeavtale og ved oppslag i sykehuset.
• Henvendelser fra pasienter fra andre opptaksområder blir behandlet på samme måte som ordinære henvisninger. De tas imot etter den prioritet som er angitt av den overlege som har behandlet søknaden.
• Ingen pasienter fra andre opptaksområder avvises. Personalet er kjent med plikten til å informere om fritt sykehusvalg.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen

Fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag deltok:

• Lege Per Tvete, revisor
• Rådgiver Eli Haugen Finstad, revisor
• Seniorrådgiver/jurist Ellinor Wessel Pettersen, revisor
• Rådgiver/sykepleier Bente Molde, revisjonsleder
• Observatører fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
• Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold