INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, knyttet til tilgjengelighet, prioritering og oppfølging ved bruk av tvang.
• Samhandling og kontinuitet i oppfølging og behandling av pasienter som har lidelser med psykotiske symptomer og pasienter som har forsøkt å begå selvmord.

• Psykiatrisk klinikk ved Sykehuset Levanger framstår som en veldrevet klinikk. Kvalitetssystemet er omfattende og oversiktlig. Klinikkledelsen og de ansatte har lagt ned et stort arbeid i å standardisere prosedyrer og implementere disse i en god faglig praksis innen helsetjenestene.
• Det arbeides systematisk og langsiktig med kompetanseheving. Klinikken er en aktiv pådriver i forskning og utviklingsarbeidet både regionalt og nasjonalt.
• Samhandling med primærhelsetjenesten fungerer etter planlagte strukturer.
• Pasientrettigheter som øyeblikkelig hjelp og klageadgang er sikret gjennom systematiske tiltak.
• Ansvars- og oppgavefordelingen mellom akuttpost, poliklinikk og psykiatrisk senter er avklart og fungerer i praksis.
• Pasienter som har forsøkt å begå selvmord blir fulgt opp på en forsvarlig måte, uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som mottar pasienten.

Det ble avdekket 1 avvik og 4 merknader under tilsynet.

Avvik

Gjennomgang av ventelisten viser at fristen for vurdering innen 30 dager ikke alltid overholdes. Dette er avvik fra Lov om pasientrettigheter § 2-2

Merknader

Det mangler dokumentasjon som viser at psykiatrisk klinikk bruker avvikshendelser og annen data systematisk i sitt forbedringsarbeid.

Uklarheter i dokumentasjonen medfører tvil om poliklinikken foretar en konkret faglig vurdering av pasientens behov for helsehjelp.

Tilbakemeldingen til pasientene om resultatet av vurderingen er mangelfull ved at det ikke fremgår hvilket behandlingstilbud som kan forventes.

Innholdet i en del individuelle planer er mangelfulle på enkelte punkter i forholdet til kravet i Forskrift om individuelle planer.

Dato: 1. juli 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger, Psykiatrisk klinikk, i perioden 01.04.2003 - 05.06.2003. Revisjonen inngår i et fellestilsyn som gjennomføres i alle fylker på oppdrag av Helsedirektøren.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Dette tilsynet er rettet mot sentrale pasientrettigheter knyttet til tilgjengelighet, samhandling og oppfølging i en akuttpost, poliklinikk og psykiatrisk senter. Tilsynet er avgrenset til å omfatte de alvorligst syke pasientene som har lidelser med psykotiske symptomer og pasienter som har forsøkt å begå selvmord. Følgende områder vil bli gjennomgått:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk
• Samhandling og kontinuitet

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helse Nord-Trøndelag HF består av Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger. Begge sykehusene har somatiske og psykiatriske enheter. Helse Nord-Trøndelag HF har 2300 medarbeidere og hovedkontoret ligger i Levanger. Det er fra 1. april 2003 etablert en ny organisering med gjennomgående klinikkfunksjoner mellom de to sykehusene. Psykiatrisk klinikk består av 8 avdelinger.

Sykehuset Levanger betjener søndre del av Nord-Trøndelag fylke, med ca 87 000 innbyggere. Sykehuset har et omfattende spesialisttilbud.

Psykiatrisk klinikk ved Sykehuset Levanger består av en klinisk seksjon med 4 poster (allmennpsykiatrisk enhet 16 senger, akuttpsykiatrisk enhet 12 senger, spesialenhet for psykoser 10 senger, regional spesialenhet for spiseforstyrrelser 8 senger) samt poliklinikk. Halsen psykiatriske senter har 19 senger og er under utvikling til et DPS. Det er innført enhetlig ledelse på alle nivå i sykehuset.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift, datert 29. april 2003. Dokumentasjonen er iht. vedlegg i varselbrev.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn datert 1. april 2003.
• Program for tilsynet datert 19. mai 2003.

Tilsynet ble gjennomført 3., 4. og 5. juni. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag om bakgrunn for tilsynet og aktuelle myndighetskrav som ligger til grunn for gjennomføringen av tilsynet. I sluttmøtet ble det gitt en oppsummering av de viktigste funn og observasjoner fra dokumentasjonen, intervjuene og verifikasjonene.

Det ble gjennomført 8 intervjuer.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• En oversikt som viser pasienter på venteliste ved poliklinikken på følgende tidspunkter 1. april og 30. mai 2003.
• Fortløpende telefonvaktlogg og vaktbok fra 1. januar og til 4. juni 2003.
• Fortløpende registrering av tvangsbruk og avviksregistrering, for 2002 og fram til 4. juni 2003.
• Journaler
  • 10 pasientjournaler til pasienter innlagt på tvungent psykisk helsevern med døgnopphold i sykehuset og Halsen psykiatriske senter. Tidsrom siste år (juli 2002 til og med mai 2003).
  • 10 pasientjournaler til pasienter som er eller har vært i en alvorlig krise med suicidalfare. 4-5 pasientjournaler bør være pasienter som er henvist fra somatisk enhet i sykehuset. Tidsrom siste halvår.
  • 10 pasientjournaler til pasienter som er innlagt øyeblikkelig hjelp i akuttposten. Tidsrom siste halvår.
  • 15 pasientjournaler til pasienter som er henvist til poliklinikken i tidsrommet 1. april – 30. mai 2003.

Pasientjournalene ble fremlagt i papirformat. I tillegg ble det i løpet av verifikasjonen gjennomført søk i den elektroniske pasientjournalen og ventelisten. Videre ble notatbøker til 2 polikliniske team gjennomgått.

5.1 Styring og ledelse

Det ble ikke påpekt avvik på dette området. Tilsynet har avklaret følgende:

• Psykiatrisk klinikk har gjennom dokumentasjon og praksis godtgjort at de ivaretar de rette pasientene.
• Det er klarhet rundt ansvar, herunder det medisinsk faglige ansvar, og rapporteringslinjer på alle nivå i organisasjon.
• Psykiatrisk klinikk har sikret riktig kompetanse og kontinuerlig oppdatering gjennom et omfattende system på intern og ekstern opplæring.
• Behandlingstilbudet ved klinikken er tilrettelagt for de sykeste gjennom et kontinuerlig vaktsystem og omfattende prosedyrer.
• Behandlingstilbudet til personer som har forsøkt å begå selvmord er sikret på en faglig forsvarlig måte ved prosedyrer og god samhandling med somatisk sykehus og primærhelsetjeneste.

Merknad 1

Det mangler dokumentasjon som viser at psykiatrisk klinikk bruker avvikshendelser og annen data systematisk i sitt forbedringsarbeid. Det vises til Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, bokstav g.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet prosedyre for avvikshendelser, men det er ikke framlagt eksempler på avviksmeldinger.
• Det er uklart hvorvidt avvikshendelser brukes systematisk i forbedringsarbeidet.
• Det er uklart hvorvidt informasjon fra kontrollkommisjonen, klagesaker og lignende brukes systematisk i forbedringsarbeidet.
• Det er lagt frem protokoller som viser bruk av tvang, men det fremkommer ikke om det skjer en systematisk evaluering av tvangsbruken.

5.2 Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk

Avvik

Fristen for vurdering innen 30 dager overholdes ikke i noen tilfeller

Avvik fra Lov om pasientrettigheter § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ventelista viser at noen pasienter har ventet fra 208 til 51 dager.

Øvrige observasjoner:

• Psykiatrisk klinikk har sikret retten til øyeblikkelig hjelp. Dette er dokumentert i prosedyrer og instrukser, samt ved gjennomgang av pasientjournaler, vaktlogg og vaktlister.
• Pasientene er sikret informasjon om klageadgang. Dette er dokumentert ved prosedyrer og skriftlig pasientinformasjon i postene, samt i journaler.
• Retten til vurdering er dokumentert i inntaksprosedyre og flytskjema i poliklinikkhåndboka. Intervjuer gir en beskrivelse av praksis. Gjennomgang av 15 pasientjournaler fra 1. april til 30 mai viser at 30-dagerfristen overholdes.

Merknad 2

Uklarheter i dokumentasjonen medfører tvil om poliklinikken foretar en konkret faglig vurdring av pasientens behov for helsehjelp. Det vises til Lov om pasientrettigheter § 2-2.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Prosedyren i poliklinikkhåndboka angir hvilke pasientgrupper som skal prioriteres.
• Beskrivelse av praksis opplyser at noen ganger skrives opplysninger på henvisningsskjemaet og i teamboka.
• Det er uklart om det skrives noe i pasientjournalen om resultatet av vurderingen.

Merknad 3

Tilbakemelding til pasienten om resultatet av vurderingen er mangelfull. Det vises til Lov om pasientrettigheter § 2-2.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det sendes standard brev til pasientene der det gis opplysninger om navn og profesjon til behandler og om antatt ventetid. Det fremgår ikke hvilket behandlingstilbud som kan forventes.

5.3 Samhandling og kontinuitet

Det ble ikke påpekt avvik på dette området. Tilsynet har avklaret følgende:

• Det er etablert prosedyrer for samhandling og samarbeid mellom sengeposter og poliklinikk. Gjennomgang av journaler viser at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende tiltakskjede. Det er etablert ukentlige overlegemøter som styrer pasientflyt og behandlingsopplegg.
• Psykiatrisk klinikk arbeider med å utvikle en ny DPS-modell i Levanger og Stjørdal. Det er ingen opphoping av pasienter verken på akuttpost eller andre poster i sykehuset.
• Psykiatrisk klinikk har etablert et system som sikrer medvirkning i utarbeidelse av individuell plan til alle pasienter. Gjennomgang av 10 pasientjournaler viser at det arbeides systematisk med individuelle planer.
• Psykiatrisk klinikk har ivaretatt veiledningsplikten overfor kommunene ved faste avtaler og har i tillegg etablert en praksis hvor vaktlege-enheten er lett tilgjengelig for veiledning på telefon. Pasientjournaler og vaktlogg viser praksis.
• Gjennomgang av 20 pasientjournaler viser en gjennomsnittlig epikrisetid på 8,5 dager.

Merknad 4

Innholdet i en del individuelle planer er mangelfulle på enkelte punkter. Det vises til Forskrift om individuelle planer § 6.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I noen planer mangler det oversikt over hva pasienten, tjeneste- og bidragsyterne og evt. pårørende vil bidra med i planarbeidet.
• I noen planer mangler det opplysninger om hvem som har ansvar for oppfølging av enkelttiltak/tjenester.
• I noen planer mangler det angivelse av planperioden og tidspunkt for evaluering.
• I noen planer mangler det opplysninger som viser at det er forsøkt å innhente samtykke til utarbeidelse av individuell plan.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var involvert i revisjonen.

Fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag deltok:

• Lege Ulf Seljelid, revisor
• Rådgiver psykiatri Kenneth Ledang, revisor
• Seniorrådgiver/jurist Ellinor Wessel Pettersen, revisor
• Rådgiver/sykepleier Bente Molde, revisjonsleder
• Observatører fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal
• Rådgiver/jurist Mona Parow
• Underdirektør/jurist Einar Andersen