Tilsynet er utført som systemrevisjon.

INNHOLD

Innhold i rapporten

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• internkontroll
• dekning av grunnleggende behov
• saksbehandling ved tildeling av tjenester og ved avslag på søknad om tjenester

Rapport nr. 7, 2000

Hovedkonklusjon

Under tilsynet møtte fylkeslegen en organisasjon med en positiv holdning til å gi brukerne et best mulig behovsdekkende tilbud innenfor tilgjengelige ressurser. Lege- og rehabiliteringstjenesten er tilgjengelig etter avtaler og ved behov.

Gjennomføringen av internkontrollarbeidet i henhold til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (IK-2482), er kommet kort i kommunen. Det er utarbeidet en del gode enkeltstående prosedyrer, men det mangler et helhetlig system hvor disse inngår som delelementer. Kommunen har ingen framdriftsplan for internkontrollarbeidet, slik at frister, rammer, ansvars- og myndighetsforhold er uklare. Eksisterende prosedyrer er lite kjent i organisasjonen. Arbeidet med å utvikle et helhetlig system for å dekke pasienters grunnleggende behov, jf forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, er kommet tilsvarende kort. Tilsendt materiale viste at det er arbeidet med deler av et internkontrollsystem. Tilsynet ga imidlertid inntrykk av at arbeidet har vært knyttet til enkeltpersoner, noe som kan medføre sårbarhet med hensyn til kontinuitet og implementering i alle ledd i organisasjonen.

Fylkeslegen fant følgende avvik og merknader i Malvik kommune:

Avvik:

• Kommunen er kommet kort i arbeidet med å gjennomføre internkontrollsystem for helsetjenesten.

• Kommunen har enkeltstående prosedyrer som skal sikre at brukerne får dekket grunnleggende behov, men har ikke et gjennomgående skriftlig system for dette.
• Kommunen har mangelfulle skriftlige retningslinjer for delegasjon av myndighet til legemiddelhåndtering.
• Det er uriktig opplysning om saksgang ved klager.
• Det er mangelfull begrunnelse av vedtak om avslag på tjenester.

Merknader:

• Det er uklart hvem som fatter vedtak når det gjelder tildeling av plasser i sykehjem.
• Muntlige klager blir bare delvis nedskrevet eller fulgt opp.

Dato: 05.05.2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i andre etasje i sykehjemmet og Indre sone i hjemmesykepleien, Malvik kommune 04. og 05.04.2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er todelt: For det første å bidra til kvalitetsutvikling. For det andre å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll.

Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

internkontroll
• dekning av grunnleggende behov
• saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester

Tjenestetilbudet innen pleie- og omsorgsavdelingen er organisert i sykehjemsdrift og hjemmetjenester, med henholdsvis to sengeposter i sykehjemmet og to soner i hjemmetjenesten. Hjemmetjenesten Indre sone, som er gjenstand for tilsynet, har sin base på sykehjemmet i Hommelvik. Det har tatt tid å implementere den nye organisasjonsmodellen i sykehjemmet. Organiseringen av pleie- og omsorgstjenestene er under revurdering.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Regelverk:

• Lov av 3o. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient
• Forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjeneste av 18. november 1987

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Tilsynsvarsel til Malvik kommune 20.01.2000
• Dokumentasjon fylkeslegen ba om fra Malvik kommune 23.02.2000
• Notat fra Malvik kommune med oversikt over ansatte i de aktuelle enhetene 20.03.2000
• Program for tilsynet og navn og tidspunkter for åpningsmøtet, intervjupersoner og sluttmøte oversendt fra fylkeslegen 22.03.2000

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• årsmelding for helse- og sosialetaten 1999, inklusive organisasjonskart
• årsmeldinger fra Malvik sykehjem, Hjemmetjenesten indre sone, Hjemmetjenesten ytre sone
• virksomhetsplan for pleie- og omsorgstjenesten 1998-1999, inkl. målsetting
• virksomhetens system for internkontroll – innholdsfortegnelse for hjemmetjenesten og sykehjemmet
• etatens opplæringsplan
• opplysning vedrørende retningslinjer for enkeltvedtak
• spørreundersøkelse om nåværende og framtidig eldreomsorg i Malvik kommune - rapport
• sykehjemmets framtidige funksjon (HS-sak 04/00)

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 04.04.2000

Sluttmøte ble avholdt: 05.04.2000

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Dokumentasjon på saksbehandling av vedtak
• Journal for 1 korttidspasienter og 3 langtidspasienter
• Kvalitetsperm for sykehjemmet
• Kvalitetsperm for hjemmesykepleien
• 1 hjemmejournal for åpen omsorg

• Kardex for sykehjem
• Introduksjonsmappe for nytilsatte

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der avvik og merknader ble presentert ut i fra de observasjoner tilsynet gjorde.

Område 1: Internkontroll

Avvik 1: Kommunen er kommet kort i arbeidet med å gjennomføre internkontrollsystem for helsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3:

"Enhver som yter helsetjenester skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• kjennskap til de foreliggende prosedyrer og internkontroll er gjennomgående liten blant de ansatte
• ansvar og myndighetsplasseringen for fremdriften av arbeidet med internkontroll er uklar ned i organisasjonen
• kommunen har ikke utarbeidet framdriftsplan for arbeidet med å etablere internkontrollsystem for helsetjenestene
• "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" er gjennomgående ukjent blant de ansatte
• system for avvikshåndtering er ikke etablert
• stillingsbeskrivelser mangler
• det foreligger ikke noe system for å involvere de ansatte i arbeidet med å utvikle et helhetlig internkontrollsystem
• de ansatte hadde liten kjennskap til lover og forskrifter som gjelder for helsetjenesten

Område 2: Skriftlige system for å sikre dekning av grunnleggende behov

Avvik 1: Kommunen har enkeltstående prosedyrer som skal sikre at brukerne får dekket grunnleggende behov, men har ikke et gjennomgående skriftlig system for dette.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kvalitetsforskriften § 3:

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov………"

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• de tilsatte er lite kjent med kvalitetsforskriften
• et overordnet system av skriftlige prosedyrer for ivaretakelse av grunnleggende behov er ikke etablert
• både i hjemmesykepleien og i sykehjemmet er det få skriftlige prosedyrer for ivaretakelse av grunnleggende behov
• det foreligger ingen skriftlige planer for implementering av kvalitetsforskriften på virksomhetsnivå
• mangelfulle rutiner for tilpassete måltider i sykehjemmet
• mangelfulle rutiner for individuelt tilpasset døgnrytme
• mangelfulle rutiner for ivaretakelse av tannhelsen

Avvik 2: Kommunen har mangelfulle skriftlige retningslinjer for delegasjon av myndighet til legemiddelhåndtering.

Avvik fra forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste

§ 8 nr. 4: "I sykehjem m.v bør utdeling av legemidler til pasient bare skje etter skriftlig ordinasjon fra lege eller etter generelle skriftlige retningslinjer fra lege. Utdelingen skal foretas av de personer som har myndighet til det. Lege kan unntaksvis gi myndighet til andre enn offentlig godkjent sykepleier. Før slik myndighet gis, skal sykehjemmet ha skriftlige retningslinjer for hvem som kan utføre dette arbeidet og for hvilken opplæring disse må ha i legemiddelhåndtering.."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• skriftlige retningslinjer for delegasjon er mangelfulle
• personell uten opplæring og godkjenning deler ut legemidler
• alle hjelpepleiere har fått en generell delegasjon til å utlevere legemidler i sykehjemmet
• for hjemmesykepleiens område er det ikke kjennskap til at forskrift om legemiddelforsyning mv i den kommunale helsetjeneste er gjeldende
• det foreligger ingen særskilt delegasjon til hjelpepleier for setting av insulin

Område 3: Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester

Avvik 1: Det er uriktig opplysning om saksgang ved klager.

Avvik fra Kommunehelsetjenesteloven § 2-4: "Den som søker helsehjelp, kan påklage avgjørelser etter § 2-1 til det organ som kommunestyret bestemmer. Under behandlingen av klagen skal klageorganet ha 5 medlemmer. Går avgjørelsen klagen i mot eller avvises klagen, kan det klages til fylkeslegen. "

og

Forvaltningsloven § 27, tredje ledd: "..I underretningen skal videre gis opplysning om klageadgang, klagefrist, klageinstans og den nærmere fremgangsmåte ved klage….."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Vedtakene inneholder ingen opplysninger om kommunens eget klageorgan

Avvik 2: Det er mangelfull begrunnelse av vedtak om avslag på tjenester.

Avvik fra forvaltningsloven §§ 24 og 25:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved verifikasjoner fremkom at begrunnelsen kun var knyttet til lovhenvisning og klageadgang

Merknad 1: Det er uklart hvem som fatter vedtak når det gjelder tildeling av plasser i sykehjem.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkommer motstridende opplysninger om det er inntaksteamet eller styrer som har myndighet til å fatte vedtak om tildeling av plasser i sykehjemmet.
• Det ble ikke fremlagt dokumentasjon hvor myndighetsforholdene framgikk.

Merknad 2: Muntlige klager blir bare delvis nedskrevet eller fulgt opp.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Førstekonsulent/psykiatrisk sykepleier Endre Beversmark
Førstekonsulent/jurist Hilde Bøgseth
Assisterende fylkeslege Ragnar Hermstad
Rådgiver Eskild Haugum (revisjonsleder)