INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem, herunder avviksbehandling i sykehuset
• Kvalitetsutvalgets rolle og mandat
• Rutiner for meldinger av svikt, uhell og nestenuhell i sykehuset

Regionsykehuset har i mange år arbeidet med sitt internkontrollsystem. Sykehuset har i samarbeid med andre, vært ledende i å bygge opp et kvalitetssystem for sykehus. Også sykehusets avdelinger har arbeidet med deler av internkontrollsystem/kvalitetssystem, da særlig beskrivelse av arbeidsprosesser (prosedyrer). Fylkeslegen oppfatter at det foregår en del årsaksanalyse og forbedringsarbeid i enkelte avdelinger.

Følgende avvik og merknader ble registrert under tilsynet:

Avvik:

• Sykehuset har ikke et helhetlig internkontrollsystem.

Merknader:

• Kvalitetsutvalget har ikke laget årsrapporter de siste to årene
• Den kunnskap som kvalitetsutvalget får gjennom sitt arbeid, blir i liten grad etterspurt av ledelsen
• Kvalitetsutvalget har ikke gjennomførte rutiner for tilbakemelding til melder
• Kvalitetsutvalget har en lite aktiv funksjon i forhold til lovens intensjoner, rundskriv IK-7/94 og eget mandat.

Dato: 26.10.2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Regionsykehuset i Trondheim (RiT) i perioden 05.09.2000 – 20.10.2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

RiT er inne i en betydelig omstruktureringsprosess, som omfatter både omorganisering av helsetjenesten og omorganisering av administrasjon og ledelse. Det er viktig at arbeidet med internkontroll/kvalitetsutvikling ikke stopper opp i denne prosessen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for RiT som viser kvalitetsutvalgets status – tilsendt
• Basisdokument for RiT (beskrivelse av kvalitetssytemet) – tilsendt
• Prosedyre for melderutiner ved avvikshendelser, herunder kvalitetsutvalgets behandling av meldinger – tilsendt
• Kvalitetsutvalgets mandat, oppnevning og arbeidsbeskrivelse – tilsendt
• "Håndbok i kvalitetsarbeid" – tilsendt
• Oversikt over kvalitetsutvalgets medlemmer og ansatte ved ØNH-avdelingen – tilsendt
• Plan for utvikling av kompetanse ØNH – mottatt under tilsynet
• Oversikt over strykninger , og årsaker til strykninger, ved ØNH-avdelingen for 1999 – mottatt under tilsynet.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn, datert 05.09.2000
• Brev fra RiT, datert 12.09.2000
• Brev fra RiT, datert 20.09.2000
• Program for tilsynet, datert 04.10.2000
• Brev fra RiT, datert 17.10.2000

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.09.2000

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 20.10.2000

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Samtale med en av brukerrepresentantene i kvalitetsutvalget
- Gjennomgang av systemhåndbok nivå 1 og nivå 2
- Gjennomgang av referat fra kvalitetsutvalgets møter i 1998, 1999 og 2000
- Kvartalsvis statistikk fra klage- og skadeutvalget ble forevist.

Sluttmøte ble avholdt 20.10.2000.

Område 1: Om sykehuset har et internkontrollsystem

Avvik 1

RiT har ikke et helhetlig internkontrollsystem

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov av 30.mars 1984 om statlig tilsyn § 3:

"Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt medhold av lov eller forskrift.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• RiT’s internkontroll-/kvalitetssytem er ikke godt nok implementert i organisasjonen
• Det kommer ikke klart frem at ledelsen utøver ansvar for arbeidet med internkontroll/kvalitet i sykehuset
• Det kommer ikke klart frem om klager er en avvikskilde, og om klager brukes som grunnlag for kvalitetsforbedring
• Det er ikke et system som sikrer at kvalitetsutvalget får informasjon om den avviksbehandling som skjer lokalt
• Det finnes ikke prosedyre for avvikshåndtering – med unntak av meldepliktige hendelser. Dette fører til at sykehuset ikke har avklart hvilke kilder til avvik som skal registreres
• Sykehuset har ingen systematisk fremgangsmåte for å benytte avvikshendelser til forbedringsarbeid.

Område 2: Kvalitetsutvalgets rolle og mandat

Fylkeslegen fant ingen avvik fra myndighetskrav på dette punktet.

Merknad 1

Kvalitetsutvalget har ikke laget årsrapporter de siste to årene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Opplysninger gitt ved oversendelse av dokumentasjon, samt i intervju.

Merknad 2

Den kunnskap som kvalitetsutvalget får gjennom sitt arbeid, blir i liten grad etterspurt av ledelsen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Opplysninger fremkommet i intervju
• Mangelfull systematisk skriftlig dokumentasjon, hvor det fremkommer typer avvik, analyse av årsak og utvikling av tiltak.

Merknad 3

Kvalitetsutvalget har ikke gjennomførte rutiner for tilbakemelding til melder.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Av opplysninger fremkommet i intervju, er det uklart hvorvidt sykehusets rutiner for tilbakemelding til melder blir fulgt.

Merknad 4

Kvalitetsutvalget har en lite aktiv funksjon i forhold til lovens intensjoner, rundskriv IK-7/94 og eget mandat.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Deler av arbeidet er overlatt til et klage- og skadeutvalg
• Avvikshendelser presenteres summarisk i kvalitetsutvalget uten at utvalget gjør noen analyse av årsaker og foreslår tiltak
• Kvalitetsutvalget deltar ikke i sykehusets forebyggende kvalitetsarbeid.

Område3: Rutiner for meldinger av svikt, feil, uhell og nestenuhell i sykehus

Fylkeslegen har ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Liv Haugen
Rådgiver Hilde Bøgseth
Kvalitetsrådgiver Egil Flønes
Fylkessykepleier Ingrid K. Hegvold - revisjonsleder