INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

VEDLEGG 1 - Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet;

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene

• skriftlige retningslinjer for å forebygge alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• skriftlige retningslinjer for å hindre spredning av meticillinresistente gule stafylokokker fra pasienter ved overflytting fra sykehus utenfor Norden
• skriftlige retningslinjer for håndhygiene.

På bakgrunn av en sykehusinfeksjon i 1970, startet RiT et systematisk arbeid for å hindre sykehusinfeksjoner. Dette arbeidet er godt fulgt opp, og har dannet grunnlag for arbeid med sykehushygiene i hele regionen. Det følger av programmet hvem som har ansvar for infeksjonskontrollprogrammet.

System for meldinger om ulike former for sykehusinfeksjoner var mangelfull, men det fremkom at infeksjonsfrekvensen er lav.

Det er kjent ved Kirurgisk avdeling B2 at sykehuset har et infeksjonskontrollprogram. Hygienehåndboken som utgjør hovedinnholdet i programmet står på sengepostens vaktrom. Alle kjente til hygieneboken, men innholdet var ikke like kjent for alle. Likeledes var de ulike ansvarsnivåene ikke kjent.

Personalet var seg bevisst faren for sykehusinfeksjoner, særlig i forhold til at de hadde pasienter med mage-/tarmproblemer. Sykeposten hadde ingen bevisst kultur i forhold til avviksmeldinger, men likevel en sterk bevissthet i forhold til kvalitetsforbedring.

Fylkeslegen fant følgende avvik og anmerkninger;

• RiT har ikke luftsmitteisolat
• Infeksjonskontrollprogrammet med tilhørende rutiner er ikke kjent i avdelingen, og det er ikke gjennomført systematisk opplæring eller laget en plan for slik opplæring
• Sykehuset har ikke retningslinjer for hvilke pasienter som ikke skal ligge i korridoren
• Fylkeslegen har erfart at retningslinjene for håndhygiene ikke alltid følges.

• Organiseringen av smittevern ved RiT er ikke kjent i organisasjonen
• Kjennskap om manglende muligheter for tilstrekkelig håndvask blir ikke fulgt opp.

Dato: 29.04.99

Formålet med systemrevisjon er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Systemrevisjon omfatter bl.a. undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som
• myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset har to (2) infeksjonsposter, Medisinsk infeksjonspost og Ortopedisk infeksjonspost, og ved behov kan Kirurgisk avdeling B2 benytte plasser ved disse sengepostene.

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten,
• Lov av 19. juni 1969 nr. 57 om sykehus mv
• Lov av 5. august 1994 om vern mot smittsomme sykdommer
• Forskrift av 5. juli 1996 nr.699 om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner
• Forskrift av 30. desember 1994 nr.1224 om leger og annet helsepersonells melding og varsling av smittsomme sykdommer
• Forskrift av 5. juli1996 nr. 70 om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier
• Forskrift av 20. oktober 1996 om tuberkulosekontroll

Dokumentasjon tilsendt fra RiT:

• Brev av 08.01.99 med prosedyre for eksterne kvalitetsrevisjoner/tilsyn
• Brev av 18.01.99 med oversikt over medlemmer i kvalitetsutvalget
• Brev av 27.01.99 med vedlegg
  - prosedyrer fra hygienehåndboken
  - måling av bakteriologisk luftforurensning i operasjonsstue
• Brev av 17.02.99 med vedlegg
  - div. virksomhetsdata
  - organisasjonskart
  - personelloversikt
• Brev av 16.02.99 om validering av autoklaver i sterilsentralen

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet

• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier

• Håndhygiene

• Varsel om tilsyn utsendt i brev av 28.12.98
• Utsendelse av program 26.03.99
• Åpningsmøte 13.04.99
  Fylkeslegen redegjorde for fylkeslegens mandat for å føre tilsyn, om systemrevisjon som metode og om dette tilsynet spesielt. Regionsykehuset orienterte om sykehusets organisering hva angår smittevern.
• Intervjuer
  7 personer ble intervjuet.
  Fylkeslegen besøkte Kirurgisk avdeling B2, og så spesielt på muligheter for håndvask, isolasjon og plassering av hygieneprosedyrer.
• Sluttmøte 13.04.99
  Fylkeslegen orienterte om sine observasjoner fra tilsynet. Vi orienterte også om rutinene ved utsendelse av rapport.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Personaltoalettet mangler håndvask, men det er satt opp dispenser med hånddesinfeksjonsmiddel. Et pasienttoalett i korridoren mangler håndvask - denne har alternativ utgang til vaskerom hvor det finnes håndvask. Slik løsning er også for avdelingene i 2-6 etg. På avdelingene i 7-10 mangler håndvask i 2 pasienttoaletter. Kun håndvask i korridoren og på urent skyllerom kunne betjenes uten ved hjelp av hendene.

Legemiddelhåndteringen foregår på vaktrom/grupperom. Håndtering av antibiotika foregår på rom kalt rent forråd, dette er ikke oppholdsrom for betjeningen - kun et sted for å hente ting. Rommet har ikke avtrekkssystem.

Hygienehåndboken var plassert på vaktrommet.

RiT har ikke luftsmitteisolat.

• Jfr. forskrift om tuberkulosekontroll § 3-6, som lyder:

• Det ble opplyst i minst to intervju at sykehuset ikke har luftsmitteisolat. Det var laget planer for slikt isolat, men det var ikke bevilget penger for å realisere tiltaket.

Infeksjonskontrollprogrammet med tilhørende rutiner er ikke kjent i avdelingen og det er ikke gjennomført systematisk opplæring eller laget en plan for slik opplæring.

• Det fremkom at personalet var lite kjent med innholdet hygienehåndboken, men de fleste visste hvor den befant seg.

• Nytilsatte ble informert om hygieneboken på en informasjonsdag for nytilsatte, men forøvrig var det ingen systematisk opplæring av personalet på sengepostene eller planer for slik opplæring.

Sykehuset har ikke retningslinjer for hvilke pasienter som ikke skal ligge i korridoren.

• Avdelingen har jevnlig korridorpasienter, men det er ikke noe system for hvem som kan/kan ikke ligge på korridoren. Hvem som skal ligge på korridoren avgjøres ved vilkårlig skjønn av leger og sykepleiere i det enkelte tilfelle.

I følge brannforskriftene er pasienter i korridoren ikke tillatt. Fylkeslegen er imidlertid kjent med at det ikke alltid er mulig å holde seg innenfor disse kravene. Etter fylkeslegens mening blir det derfor viktig å ta forholdsregler i forhold til det som er den praktiske virkelighet, slik at oppholdet i sykehuset for pasientene blir faglig forsvarlig.

Avvik 4

Fylkeslegen har erfart at de skriftlige retningslinjene for håndhygiene ikke alltid følges.

Og smittevernforskriften § 2-2b nr. 2 strekpunkt 4, som lyder:

• Det fremkom under intervjuene at rutinene for håndhygiene ikke alltid følges under visitten

Anmerkning 1

Organiseringen av smittevern ved RiT er ikke kjent i organisasjonen

• Det kom frem at organiseringen av smittevern ved RiT er lite kjent.

• Kvalitetsutvalget og kvalitetsutvalgets funksjon i forhold til smittevern var ukjent for flere

• regelen om melding av mistanke om eller utbrudd av sykehusinfeksjoner var lite kjent.

Anmerkning 2

Kjennskap om manglende muligheter for tilstrekkelig håndvask blir ikke fulgt opp.

Mangler blir meldt tjenestevei. Til tross for at problemet med manglende håndvask ved flere sengeposter har vært kjent i flere år, er dette ikke blitt utbedret.

Oversikt over hvilke personer fra virksomhetene som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.