INNHOLD

1. Innledning
2. Dokumentunderlag
3. Omfang
4. Avvik
5. Anmerkninger
6. Resultater av verifikasjoner
7. Andre forhold
8. Gjennomføring

Vedlegg 1: Deltakere ved fylkeslegens revisjon


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket ved tilsynet 27.01.98 innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet internkontrollsystem, avvikshåndtering, dokumentasjon og sikring av rett kompetanse. Systemrevisjonen omfattet Kirurgisk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim (RiT). Intervjuobjektene var foruten ledelsen ved Kirurgisk avdeling, fra virksomheten ved B4. Sluttvurderingen etter tilsynet vil derfor referere seg til virksomheten ved denne enheten, men er for de fleste tilfellene også overførbar til øvrige deler av avdelingen.

Følgende lover og forskrifter setter krav til de reviderte områdene;

• Lov om statlig tilsyn §3
• Lov om sykehus §§ 18, 18a og 18b
• Journalforskriften §§ 5, 6, 7 og 9

Regionsykehuset i Trondheim (RiT) har startet en stor omstillingsprosess i forbindelse med bygging av nytt sykehus. Dette gjelder både i forhold til avdelingsstruktur, ledelsesstruktur m.m. Dette arbeidet krever stor innsats fra personell på ulikt nivå i organisasjonen.

Det ble under dette tilsynet ikke avdekket forhold som kan betegnes som faglig uforsvarlig. Ved gjennomgang av de 4 revisjonsområdene fant fylkeslegen likevel 4 avvik og 3 anmerkninger.

I forhold til journalforskriften har fylkeslegen funnet følgende avvik;

• Journalen blir ikke fortløpende skrevet, selv om det foreligger diktat.
• Journalen er ikke tilgjengelig til enhver tid.
• Det føres ikke fortløpende journalnotater.
• Journalen blir ikke forskriftsmessig oppbevart.

Fylkeslegen mener dette er alvorlig, og risikoen for uhell, feilbehandling og kvalitetssvikt er for høy. Spesielt ser fylkeslegen alvorlig på dette i forhold til at tilsynet høsten 1994 avdekket de samme avvikene. Fylkeslegen er kjent med at avdelingen etter tilsynet i 1994 satte i verk tiltak for å bedre situasjonen hva angår skrivetjenesten, og at dette hadde en positiv effekt. På grunn av budsjettsituasjonen ved avdelingen, har avdelingen måttet inndra den ekstra ressursen som midlertidig var tilført skrivetjenesten.

Videre har fylkeslegen funnet å anmerke at;

• Det tar for lang tid før epikrisene blir skrevet og sendt.
• Meldinger om alvorlige skader på pasient sendes ikke umiddelbart fylkeslegen.
• Rammebetingelsene for kompetanseutvikling/vedlikehold innenfor sykehusets budsjett/ tidsplaner er ikke tilstrekkelig.

Fylkeslegen vil bemerke at kvalitetsutvalgets oppgaver er godt kjent i ledelsen, men lite kjent nedover i organisasjonen.

RiT er kommet godt i gang med utarbeidelse og iverksettelse av sitt internkontrollsystem. Nivå-1-dokumenter er utarbeidet og iverksatt, og utarbeidelse av nivå-2-dokumenter er i full gang. Det er etablert avdelingsvise utvalg som arbeider med å ferdigstille disse.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre

• forhold av betydning;
• Årsmelding
• Organisasjonskart
• Målsettinger
• Virksomhetsplan, Opplæringsplan
• Budsjett med kommentarer
• Ventelister
• Div. annen dokumentasjon.

Ved RiT er den medisinske virksomheten inndelt i 6 klinikker. Kirurgisk avdeling er organisert i Kirurgisk klinikk, og er igjen inndelt i Operasjonsavdeling, Poliklinikk/dagkirurgi og 4 sengeposter, samt 2+8 senger på to poster i Ortopedisk avdeling. Den medisinske virksomheten er oppdelt i 5 seksjoner. Hjertekirurgisk virksomhet er utskilt fra Kirurgisk avdeling, som egen avdeling, men er organisatorisk plassert i samme klinikk.

Intervjuobjektene ved revisjonen var ledelsen ved Kirurgisk avdeling, og ansatte fra post B4. Sluttvurderingen etter tilsynet vil derfor referere seg til virksomheten ved denne posten, men er for de fleste tilfellene også overførbar til øvrige deler av avdelingen.

Under intervjuene kom det frem at journalen ofte var på avveie. Dette kunne ha sin årsak i mangelfull skrivetjeneste, eller at journalen var "lånt" uten at det ble laget blindjournal, slik sykehusets journalrutiner krever. Dersom journalen er lånt ut i forbindelse med poliklinisk konsultasjon, mangler poliklinikken et system som gjør at journalen lett gjenfinnes av andre på kveld og natt.

Det blir ikke skrevet oppfølgingsnotater, som bl.a. underbygger valg av terapi og diagnostiske overveielser. Dette ble også bemerket ved fylkeslegens tilsyn høsten -1994. Det ble da innkjøpt hånddiktafoner for å rette på problemet. Disse blir i liten grad brukt. Begrunnelsen for dette, ble under tilsynet oppgitt å være manglende kapasitet i skrivetjenesten til å skrive evt. diktater.

Unntaket er overvåkningsenheten på B4, hvor det på "langliggere" blir holdt ukentlige tverrfaglige møter som det blir skrevet referat fra. Legen er ansvarlig for at slikt referat blir skrevet.

Journaltrallen står på avdelingens vaktrom, som er ulåst hele døgnet. Journaltrallen er ikke låst. Dette gir en tilgjengelighet, som etter fylkeslegens mening fører til at forsvarligheten hva angår oppbevaring ikke oppfyller forskriftenes krav.

Etter fylkeslegens mening er epikriser et viktig verktøy i kommunikasjoner mellom 2.- og 1.linjetjenesten, og det stiller på samme måte som i henvisningsskrivet krav til kvalitet. Epikrisen skal være adressaten i hende før pasienten møter til evt. kontroll. Ved at epikrisen ikke blir sendt før 3-8 uker etter utskrivelsen, er det fylkeslegens erfaring, ofte at den mangler når pasienten kommer til kontroll. Det kan dessuten oppstå uheldige situasjoner dersom pasienter har behov for øyeblikkelig hjelp fra kommunehelsetjenesten, eller også ved evt. reinnleggelser på sykehuset eller kontroller ved poliklinikker. Foreløpige epikriser blir ikke benyttet ved B4, men fylkeslegen er kjent med at dette benyttes ved noen andre poster.

Pasienter som overføres annen institusjon prioriteres og her blir epikrisen sendt med pasienten. Pasienter som skal ha hjelp fra hjemmesykepleien får med seg sykepleiedokumentasjon ved utreise.

Ved Kirurgisk avdeling oversendes meldingene til sykehusets kvalitetsutvalg. Kvalitetsutvalget vurderer så meldingene før de evt. oversendes fylkeslegen. Tilsynet viste at rutiner for melding om skader, uhell/nestenuhell ikke er kjent blant alle personellgrupper i organisasjonen. Det er uklarheter i forhold til;

• hva som skal meldes
• hvem som skal melde
• hvor meldingene skal sendes.

Det er fylkeslegens inntrykk at kvalitetsutvalget ved sykehuset ikke har hatt den aktive rolle i forhold til melderutiner og bruk av avvikshendelser som retningslinjene fra Statens helsetilsyn tilsier (rundskriv IK-7/94).

Fylkeslegen har etter tilsynet gjennomgått sitt eget arkiv for 1997, og funnet at vi har få meldinger fra RiT etter sykehuslovens §18a. Tiden for oversendelsen varierer fra 1 uke til 5 mnd. fra meldingene er skrevet til fylkeslegen mottar disse.

Et av de problemer Kirurgisk avdeling selv bragte opp i forbindelse med sin generelle informasjon om avdelingen, var flaskehalsproblematikk i forhold til Intensiv/recovery. Dette førte bl.a. til strykninger i operasjonsprogrammet og dermed lengre liggetid enn nødvendig for pasientene.

Personalet pekte også på at mye av det medisinsk tekniske utstyret er gammelt. For sykehuset totalt sett er mer enn 60% av utstyret over 10 år.

I påvente av nytt sykehus er det ikke foretatt nødvendige endringer i bygningsmassen for å få mer tilfredsstillende lokaliteter. Dette medfører at f.eks. egene rom for legemiddelhåndtering, nok ensengsrom og hensiktsmessige lokaliteter for å kunne få en fortrolig samtale med lege eller annet helsepersonell fremdeles ikke er til stede.

Formøte 15.01.98

Forberedende møte for planlegging av revisjonen.

Åpningsmøte 27.01.98

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervju 27.01.98

Fylkeslegen intervjuet 7 personer.

Befaring og verifikasjon

Sluttmøte 27.01.98

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

• I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på de ulike delene av systemrevisjonen.

VEDLEGG 1

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen møtte:

• Liv Myklebust Marum - kontorsjef
• Wenche Ø. Irgens - ass. fylkeslege
• Ingrid K. Hegvold - fylkessykepleier/revisjonsleder