INNHOLD

1. Innledning
2. Dokumentunderlag
3. Omfang
4. Avvik
5. Anmerkninger
6. Resultater av verifikasjoner
7. Gjennomføring

Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjonen
Vedlegg 2: Deltakere ved fylkeslegens revisjon

Legevakten i kommunen er tilgjengelig på samme telefonnummer hele døgnet. På ukedager i tidsrommet 0800-1530 er linjen koplet direkte til legekontoret, hvor en lege er ansvarlig for å betjene henvendelser om øyeblikkelig hjelp. Denne har disponibel tid for utrykninger og hjembesøk om dette er nødvendig. Ukedager i tidsrommet 1530-0800, helger og høytidsdager er linjen koplet til legevaktsentral som ligger i sykehjemmet. Denne er betjent av sykepleier som i tillegg tjenestegjør på sykeposten. Gjennomsnittlig antall henvendelser til LV-sentralen på ettermiddag, kveld og natt er 15.

• Ansvar og organisering
• Internkontrollplikten
• Tilgjengelighet til legevakttjenesten
• Håndtering av dokumentasjon
• Forsvarlighet

Kommunen er helt i startfasen når det gjelder internkontroll og må således sies å ligge noe etter progresjonen som er anbefalt i nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (IK-2482) da arbeidet med plan for innføring av internkontrollsystem i legevakttjenesten ikke er startet. Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

• Det anmerkes at det er uklarhet omkring hvem som har den daglige ledelse av legevaktsentralen.
• Det anmerkes at det ikke er foretatt delegasjon vedrørende legens medhjelper.
• Det anmerkes at kommunikasjonssystemet ikke virker tilfredsstillende ved at personsøker på sykehjemmet svikter av og til, radiosambandet er av eldre teknologi som er så besværlig å bruke at det vegres brukt og statusmeldinger brukes i for liten utstrekning.
• Det anmerkes at "legevakthåndboken" ikke er kjent eller tilgjengelig for alle.
• Det anmerkes at ikke alle konsultasjoner blir ført i felles journalsystem.
• Det anmerkes at det er uklart om det finnes skriftlige prosedyrer for samhandlingen mellom akuttmedisinsk kommunikasjonssentral og legevakttjenesten.

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved Midtre Gauldal kommune - legevakttjenesten 18.06.97. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte revisjonsvirksomhet i inneværende år og tilsynsområdet er felles for hele landet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke.
• Prosedyre er en skriftlig fremstilling av rutiner som er godkjent av leder.

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

• Ansvar og organisering
• Internkontrollplikten
• Tilgjengelighet til legevakttjenesten
• Håndtering av dokumentasjon
• Forsvarlighet

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Kommentarer:

Fra gjeldende bestemmelse siteres: Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastlagt i medhold av lov og forskrift.

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (IK-2482) jfr. tilsynsloven § 3 pålegger kommunen å etablere IK - system innen år 2000.

Systematisk arbeid med utvikling av internkontroll er knapt kommet i gang og kravet i nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten om at plan for dette arbeidet skal foreligge i 1996 er ikke oppfylt.

Kommentarer:

Den daglige ledelsen av legevaktsentralen er formelt lagt til avdelingssykepleier ved sykehjemmet. Denne er tillagt ansvaret for løpende bemanning, inklusive introduksjon av nytilsatte og opplæring. I praksis er det meste av arbeidsoppgavene ivaretatt av annen sykepleier. Fordelingen av arbeidsoppgavene er ikke gjort i skriftlig form og mulighetene for feil eller misforståelser er således økt.

Kommentarer:

Tjenesten er en medisinsk fagoppgave hvor det medisinsk faglige ansvar ivaretas av lege, mens en rekke av de praktiske gjøremål ivaretas av annet personell i tråd med forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste. Disse er å anse som leges medhjelper jfr. legelovens § 17 og det er ikke gitt skriftlige retningslinjer for hvilke fullmakter eller innskrenkninger dette innebærer.

Kommentarer:

Når legevaktsentralen ikke er fast bemannet, krever forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 5-3 at personell varsles særskilt. Dette kan gjøres ved bruk av f. eks personsøker, men det forutsettes at denne virker tilfredsstillende.

Helseradioen er av eldre simplex type hvor bare en person kan snakke om gangen, som betinger kunnskap og disiplin ved bruk. For eldre personer med sansemessig funksjonssvikt og ved emosjonelle stressituasjoner oppleves fra tid til annen at viktig informasjon går tapt på grunn av teknologien. Radioer av duplex type er mere i tråd med dagens kvalitetskrav.

Statusmeldinger brukes i beskjeden utstrekning og dette vanskeliggjør legevaktsentralens muligheter til å vite hvor lege befinner seg, slik at hurtig kontakt kan oppnås.

Kommentarer:

Av intervjuene fremgikk at legevakthåndbok finnes på legekontoret, men dette var ikke kjent for alle leger som deltok i legevakten.

Kommentarer:

Tilsynet avdekket at kun 80% av pasientkonsultasjoner utført i legevakt blir ført i felles journalsystem. Bestemmelsene i legelovens § 43 og forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient må overholdes. Også forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste har i § 6-1 bestemmelser om dokumentasjon.

Kommentarer:

Ved tilsynet kunne ikke prosedyre for samhandlinga mellom legevaktsentralen og akuttmedisinsk kommunikasjonssentral fremlegges. Det var heller ikke kjent blant deltakerne i legevaktordningen at slik fantes. Alle var imidlertid kjent med hvordan samhandlinga mellom AMK og LV-tjenesten fungerte.

• Besøk ved LV-sentralen bekreftet "kardex" som beskrev de viktigste prosedyrer for driften
• Fremlagt logg for LV-tjenesten med korrekt føring
• Egen logg for feil/avvik
• Egen perm for beskjeder og nye retningslinjer
• LV-sentralen var plassert i eget kontor

5 verifikasjoner ble gjennomført (beskrevet i punkt 6).

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

VEDLEGG 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen ved virksomheten.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Økonomiplan Midtre Gauldal kommune 1997 - 2000
• Strategisk opplæringsplan Midtre Gauldal kommune 1997 - 00
• Driftsbudsjett 1997 helsevern, sosiale tjenester og pleie/omsorg
• Årsmelding 1996 helse og sosialetaten i Midtre Gauldal kommune
• Status for internkontroll og kvalitetsutvikling - 1997
• Arbeidsbeskrivelse kommunelege 1
• Bruk av radiokommunikasjon i helsenettet, 21.01.97 Per I. Almås
• Organisasjonskart for helse og sosialetaten i Midtre Gauldal kommune
• Driftsavtale med legene
• Utskrift HO - sak 54/96
• Forsinket årsrapport 1996 for legevakttjenesten v/Folde og Sundsby

VEDLEGG 2

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.