INNHOLD

1. Innledning
2. Dokumentunderlag
3. Omfang
4. Avvik
5. Anmerkninger
6. Resultater av verifikasjoner
7. Gjennomføring

Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjonen
Vedlegg 2: Deltakere ved fylkeslegens revisjon

Kommunen har etablert stasjonær almenlegevakt (ALV) lokalisert ved Akuttavdelingen på Regionsykehuset i Trondheim (RiT). Formidling av sykebesøk for kommunen ivaretas av LV-sentralen ved AMK-sentralen ved RiT. Den ambulerende legevakten er bemannet hele døgnet året igjennom og det benyttes reserveambulanse med egen sjåfør til transport av legen ved sykebesøk. ALV har stengt mellom kl. 0700 og kl. 1600 på hverdager. På alle andre tidspunkter er den betjent. Det foreligger en avtale mellom kommunen og RiT om drift av legevakten. Kommunen organiserer de kommunale legene som inngår i vaktsystemet. De har også det medisinske ansvar for legevakten og formidlingen. Lokaler og sykepleietjenester leies av RiT, som er ansvarlig for kompetanse, kvalitetssikring og kapasitetsdekning for sitt personell.

For sykepleietjenesten er det et nært samvirke mellom LV-sentralen, AMK-sentralen og mottaksavd. RiT. Det er jobbrotasjon og vakanser ved LV-sentralen og AMK-sentralen dekkes med kvalifisert personell fra mottaksavd. RiT. ALV har et tilsvarende samarbeid med skade/akuttavd. RiT. Personer som oppsøker legevakten og henvender seg i felles resepsjon, merker ikke at her gis helsetilbud fra minst to forvaltningsnivåer.

Antall henvendelser til LV-sentralen i 1996 var 47.236, det ble utført 11.593 sykebesøk og utført 24.597 konsultasjoner ved ALV. Det finnes også et system for håndtering av klager vedrørende legevakt, alle henvendelser går til medisinsk ansvarlig kommuneoverlege.

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet:

• Ansvar og organisering
• Internkontrollplikten
• Tilgjengelighet til legevakttjenesten
• Håndtering av dokumentasjon
• Forsvarlighet

Fylkeslegen har i løpet av tilsynet avdekket forhold som ved uheldige sammentreff kan grense til uforsvarlighet. Fylkeslegen har ikke funnet grunn til å kalle dette for avvik, alle forholdene blir ført som anmerkninger. Det ble gjort 4 merknader.

• Det anmerkes at planene for innføring av internkontroll er kommet noe kortere enn loven forutsetter i Trondheim kommune.
• Det anmerkes at ambulerende legevakt på dagtid ikke alltid fungerer tilfredsstillende.
• Det anmerkes at kommunikasjonssystemet ikke virker tilfredsstillende.
• Det anmerkes at det ikke er et godt nok system for å fange opp oppdrag som ikke er utført.

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved Trondheim kommune - legevakttjenesten 26.08.97 og 27.08.97. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte revisjonsvirksomhet i inneværende år og tilsynsområdet er felles for hele landet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke.
• Prosedyre er en skriftlig fremstilling av rutiner som er godkjent av leder.

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

• Ansvar og organisering
• Internkontrollplikten
• Tilgjengelighet til legevakttjenesten
• Håndtering av dokumentasjon
• Forsvarlighet

Kommentar:

I lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 sies: Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastlagt i medhold av lov og forskrift.

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (IK-2482) jfr. tilsynsloven § 3 pålegger kommunen å etablere IK - system innen år 2000. Plan for gjennomføring av dette skal være ferdig før 1997.

Arbeidet med planene for internkontroll har generelt kommet kortere enn loven forutsetter i Trondheim kommune. Men for LV-tjenesten gjenstår bare en del systematiseringsarbeid før IK-/kvalitetssystemet er på plass.

Kommentarer:

Det ble under tilsynet avdekket at det ikke er et tilfredsstillende system som fanger opp uforutsette vakanser for lege som tjenestegjør på dagtid på hverdager. Dette kan i verste fall føre til at øyeblikkelig hjelp må ytes fra kommunelegekontorene. Dette kan føre til forsinkelser og misforståelser bl.a. fordi kontorene/legene ikke er utstyrt med påkrevet varslings- eller kommunikasjonsutstyr.

Kommentarer:

Det ble under tilsynet avdekket at personsøkere i flere tilfeller har sviktet. Det er også et problem at personsøkere forsvinner. Håndradioer brukes i for liten grad. Det framkom også kritikk av vedlikehold/supplering av komunikkasjonsutstyr. Det savnes et kvitteringssystem som viser hvor utstyret til enhver tid befinner seg. At beskrevne forhold ikke blir alvorligere skyldes at legevakten befordres i reserveambulanse med egen sjåfør og radiosamband.

Anmerkning 4

Det anmerkes at det ikke er et godt nok system for å fange opp oppdrag som ikke er utført.

Kommentarer:

LV-sentralen har ingen oversikt over når eller om oppdrag utføres etter at melding er formidlet til legen. Ved vaktens avslutning melder avtroppende lege oppdrag som ikke er utført til LV-sentralen. LV-sentralen melder disse videre til påtroppende lege. Det har ved noen anledninger skjedd at noen oppdrag har falt ut av denne meldeprosess.

• Besøk ved LV-sentralen viste dokumentasjon som beskrev de viktigste prosedyrer for driften
• Fremlagt logg for LV-tjenesten med korrekt føring
• Egen logg for feil/avvik
• LV-sentralen var samlokalisert med AMK-sentralen i eget kontor

Formøte 26.08.97

Forberedende møte for planlegging av revisjonen, med følgende deltakere:

4 verifikasjoner ble gjennomført (beskrevet i punkt 6).

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

VEDLEGG 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen ved virksomheten.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Trondheim kommunes årsrapport 1996 m/organisasjonskart
• Avdeling helse- og omsorg, Byåsen distrikts årsrapport 1996
• Organisasjonskart for avdeling helse- og omsorg, Byåsen distrikt
• Avdeling helse- og omsorgs vedtatte tallbudsjett for 1997
• Avtale mellom Trondheim kommune og RiT om driften av ALV og AMK
• Samarbeidsinstruks mellom Trondheim kommune og RiT
• Ansvars- og arbeidsområde for overlege ved LV i Trondheim kommune
• Informasjonsbrosjyre om legetjenesten i Trondheim kommune
• Kopi av felles søknad om "det nytter prisen 1997"
• Data om henvendelser, kapasitet og tilgjengelighet

VEDLEGG 2

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.