INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1 Dokumentunderlag
Vedlegg 2 Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3 Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet;

• Internkontrollplikten
• System for sikring av dekning av grunnleggende behov
• Saksbehandlingsrutiner

Fylkeslegens hovedinntrykk er at distiktet gjør sitt beste ut fra tilgjengelige ressurser. De ansatte ser enkeltbrukernes individuelle behov og strekker seg langt for å yte den tjeneste som er nødvendig og god for hver enkelt.

Kommunene har kommet kort i utarbeiding av systemer for å sikre kvalitet på tjenestene.

Fylkeslegen fant følgende avvik og anmerkninger:

Avvik

• Tiller sone og Ringvål sykehjem mangler fremdriftsplan for etablering av internkontrollsystem.
• Tiller sone og Ringvål sykehjem har ikke startet utformingen av et system med skriftlige prosedyrer som skal sikre at brukerenes grunnleggende behov dekkes.
• Tiller sone og Ringvål sykehjem har mangelfull saksbehandling ved søknader om hjelp i hjemmet / plass i sykehjem.
• Ringvål sykehjem mangler tilfredsstillende journaldokumentasjon på årskontroller av langtidspasienter i sykehjem og i forbindelse med inn- og utskriving av pasienter til sykehjem.
• Tiller sone og Ringvål sykehjem mangler skriftlige prosedyrer for delegasjon av myndighet til legemiddelhåndtering.

Anmerkninger

• Tiller sone og Ringvål sykehjem mangler system for opplæring av personell som skal delta i saksbehandling omkring tildeling av hjelp i hjemmet eller sykehjemsplass.
• Uklar bruk av "visittbok" som kommunikajson mellom sykepleier og lege i syke hjem.

Dato: 24.09.98

Formålet med systemrevisjon er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Systemrevisjon omfatter blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtale og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser ble fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Heimdal distrikt er delt i 2 lederteam, Heimdal øst og Heimdal vest, med hver sin omsorgsleder. I lederteamet deltar enhetslederne fra de institusjoner / boenheter / soner som hører inn under angjeldene omsorgsleder.

Fylkelsegen valgte å gjennomføre systemtilsynet i pleie- og omsorgstjenesten i Heimdal distrikt, Heimdal øst. Revisjonsstedene ble da Tiller sone for åpen omsorg og Ringvål sykehjem.

Ringvål sykehjem har noe spesielle forutsetninger i sin bygningsmasse som gir en del utfordringer. Bygningene er gamle og relativt vanskelig å tilpasse en hensiktsmessig driftsform etter dagens ønsker. Dette gjelder særlig oppholdsmuligheter for beboerne når de ikke er på egne rom. Sykehjemmet skal nedlegges når kommunen får skaffet nytt. Dette medfører at det satses lite på oppussing og rehabilitering av bygningsmassen. Til tross for disse begrensninger skjer det mye positivt i avdelingen.

Både åpen omsorg og sykehjemmet har problemer med å skaffe nok kvalifisert personell til stillingene. Særlig gjelder dette sykehjemmets muligheter for å få tilfredsstillende sykepleiedekning. Tjenestene lider også noe under mye sykemeldinger og utskifting av personell, og må bruke en del ufaglært personell for å få utført nødvendige oppgaver. En god del lederressurser går med til å skaffe i vikarer og ellers utføre oppgaver som krever å bli løst raskt. Dette går på bekostning av andre viktige oppgaver som f.eks. planleggingsarbeide, utvikling av rutiner og arbeide med internkontrollsystem. Knappheten på ressurser blir også tydelig i forhold til at personellet i liten grad finner muligheter for å imøtekomme brukernes sosiale behov.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

• Internkontrollplikten
• System for sikring av dekning av brukernes grunnleggende behov
• Rutiner for saksbehandling ved søknad om sykehjemsplass/hjemmesykepleie

Formøte 27.08.98

Fylkeslegen skulle gjennomføre tilsyn med 2 distrikter i Trondheim kommune (Sentrum og Heimdal) i uke 36. Det ble derfor avholdt felles formøte for begge distrikter med representant fra politisk ledelse, kommunaldirektør for helse og omsorg, kommuneoverlege, aktuelle tillitsvalgte, distriktssjef, og ledelse for tjenestene. I møtet ble det informert om gjennomføringen av revisjonen. Distriktene orienterte om helsetjenesten for eldre og komuneoverlegen informerte om omorganinseringen i prosjektet "Nye Trondheim".

Åpningsmøte 31.08.98 for Heimdal distrikt

Her deltok personer som skulle intervjues, personalkonsulent, enhetsledere og distriktssjef. I møtet ble det gitt en nærmere informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen, hensikt og praktisk gjennomføring.

Intervjuer og verifikasjoner

12 personer ble intervjuet og det ble gjennomført 8 verifikasjoner.

Sluttmøte 01.09.98

Ved sluttmøtet hadde fylkeslegen oppsummering med presentasjon av resultatene.

• dokumentasjon på saksbehandling av 5 søknader om sykehjemsplass eller hjelp i hjemmet (herav 2 søknader om korttidsopphold)
• sakspapirer fra siste inntaksmøte
• 5 søknader om sykehjemsplass eller hjelp i hjemmet, som ikke er innvilget fullt ut
• journal for 2 langtidspasienter og 2 korttidspasienter
• dokumentasjon for samhandling mellom ulike yrkesgrupper, inkludert en visittbok
• eksempler på sykepleierdokumentasjon
• eksempler på prosedyrer for legemiddelhåndtering
• turnusplan og døgntjenesteplan.

1. Dokumentasjon av saksbehandling

Fylkeslegen gjennomgikk søknader om sykehjemsplass og om hjemmesykepleie.

Søknad som blir mottatt muntlig (over telefon), nedtegnes i "henvisningsskjema". Henvisningsskjema og/eller skriftlig søknad danner grunnlag for hjemmebesøk/kartlegging av behov.

Begrunnelsene for vedtak var mangelfull / ufullstendig. I to tilfeller fant man ikke vedtak på tjeneste som var omsøkt og igangsatt.

2. Journalføring

Fylkeslegen gjennomgikk legejournaler for langtidsbeboere på sykehjemmet, samt legejournaler for korttidsopphold.

I verifikasjon av journaler for langtidsopphold viste disse seg å mangle nedtegnet "årsstatus" for flere år.

Journalføringen for korttidsopphold var også mangelfull og inneholdt ikke tilfredsstillende opplysninger om innkomst og utskrivningsstatus.

Sykehjemmets journal består av flere deler. Tilsynslegen foretar nedtegnelser i egen datajournal som en sykepleier har tilgang til. Denne sykepleieren trekker deretter ut de mest vesentlige opplysninger og overfører disse til datasystemet Nit-Pro.

3. Sykepleiedokumentasjon

Fylkeslegen gikk igjennom 5 eksemplarer av sykepleiedokumentasjon fra sykehjemmet.

Trondheim kommune er gått bort fra dokumentasjon ved tradisjonell kardex. Alle opplysninger om pasienten legges nå inn på data - NiT-Pro. Det tas dessuten ut en "sikkerhetskopi" på hver pasient. Disse oppbevares i permer på vaktrommet.

For hjemmeboende brukerne er det i forbindelse med søknad om tjeneste foretatt et møte med pasienten, hvor det gjennomgås hva brukeren har behov for hjelp til. Dette nedtegnes og kan sees på som "individuelle tiltaksplaner". Disse "tiltaksplaner" er imidlertid ikke oppdatert. For beboerne i sykehjem er det ikke laget tilsvarende tiltaksplaner.

4. Dokumentasjon av samhandling mellom helsepersonell, visittbok

Sykepleiedokumentasjon, jfr ovenfor, vil til en viss grad være dokumentasjon på samhandling mellom helsepersonell. Det mest dekkende eksempel er allikevel sykehjemmets visittbok. Fylkeslegen gjennomgikk 1 visittbok.

Visittboken er en bok som personalet i sykehjemmet bruker for å skrive om eventuelle problemer brukerne har, og som de ønsker å ta opp med tilsynslegen under dennes faste besøk. I tilknytning til dette skriver legen sine bemerkninger vedrørende pasientenes problemer.

Visittboken inneholder opplysninger som har karakter av "journalnedtegnelser". Det er usikkert hvordan det tas hensyn til konfidensialitet vedrørende sensible opplysninger om den enkelte ved oppbevaring av boken. Det er videre uvisst om viktige opplysningene systematisk overføres og nedtegnes i den enkeltes journal. Helsepersonellets nedtegnelser er ikke datert, og det fremgår ikke hvem som har ført den i pennen.

5. Turnus og døgntjenesteplan

Døgntjenesteplan forelå ikke. Fylkeslegen gikk igjennom ett eksempel på turnusplan for sykehjemmet.

Turnusplanen var uoversiktlig, man kunne ikke ut fra denne se om sykehjemmet var dekket med døgnkontinuerlig sykepleietjeneste

Tiller sone og Ringvål sykehjem mangler fremdriftsplan for etablering av internkontrollsystem.

Lov om statlig tilsyns med helsetjenesten § 3, 1. ledd som lyder;

I "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" forutsettes det at kommunen skal være kommet igang med arbeide med internkontrollsystemet. Minstekrav er at man nå har en fremdriftsplan for det videre arbeidet.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Kommunen er kommet igang med et fullverdig internkontrollsystem. Dette arbeidet synes å ha stoppet opp i Tiller sone og Ringvål sykehjem. Det foreligger heller ingen fremdriftsplan for dette arbeidet.
• Det mangler skriftlige prosedyrer for de fleste rutiner.
• Det mangler bl.a. stillingsbeskrivelse/beskrivelse av ansvarsområde for en rekke personellgrupper. At dette også er et praktisk problem kommer til syne ved at det i noen grad hersker usikkerhet om arbeidsoppgaver og avgrensing inn mot yrkesgrupper som hjelpepleiere og omsorgsarbeidere. Det forekommer også uformelle delegasjoner. Flere av intervjuobjektene hadde ikke kunnskaper om hvem som hadde myndighet til å fatte vedtak i saker om sykehjemsplass/hjemmesykepleie.
• Internkontroll er lite kjent i organisasjonen
• Det er manglende rutiner for samhandling mellom nivåene.

Avvik 2

Tiller sone og Ringvål sykehjem har ikke startet utformingen av et system med skriftlige prosedyrer som skal sikre at brukernes grunneleggende behov dekkes.

Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten § 3, 2. ledd, 1. setning som lyder;

" For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov...."

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som skal sikre at brukerne får dekket grunnleggende behov så som; naturlig døgnrytme, forsvarlig personlig hygiene og ernæring, samhandling med tannhelsetjenesten, tilsyn av lege og tilgang til legetjenester.
• Tiltaksplaner manglet for de fleste av beboerne ved sykehjemmet.
• Mangelfull innvovering av brukere / pårørende i utformingen av tiltak (sykehjem).

Avvik 3

Tiller sone og Ringvål sykehjem har mangelfull saksbehandling ved søknader om hjelp i hjemmet / plass i sykehjem.

Lov om helsetjenesten i kommunene § 2.1, 4. ledd og Forvaltningsloven § 23 konf. kapittel 5.

Lov om helsetjenesten i kommunene § 2.1, 4.ledd lyder;

"For vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie gjelder likevel forvaltningslovens regler"

Forvaltningsloven § 23 lyder;

Kommentarer

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Verifikasjon viste manglende dokumentasjon på henvendelser om hjelp og manglende vedtak.
• Verifikasjon viste manglende vedtak på allerede tilstått ytelse som f.eks. korttidsopphold.
• Varierende bruk av henvisningsskjema for søknad om tjenester i sonen.
• Ufullstendig referat fra inntaksmøte.
• Manglende formell behandling av søknad om "mere" av allerede tilstått ytelse. Dette gjelder f.eks. søknad om forlenget korttidsopphold i institusjon eller mere hjemmesykepleie.

Avvik 4

Ringvål sykehjem mangler tilfredsstillende journaldokumentasjon på årskontroller av langtidspasienter i sykehjem og i forbindelse med inn- og utskriving av pasienter til sykehjem.

Journalforskriften § 7, 3. ledd nr 3, 5 og 6 krever at journal ved helseinstitusjon bl.a. skal inneholde status ved innleggese og utskriving. Langtidspasientens status skal nedtegnes en gang i året.

Følgende observasjon ligger til grunn for avviket:

• Flere journaler manglet dokumentasjon på klinisk undersøkelse/årskontroll for langtidspasienter i sykehjem.
• Manglende dokumentasjon av klinisk undersøkelse utført av lege ved innkomst/utskriving fra sykehjem ifm. korttidsopphold.

Avvik 5

Tiller sone og Ringvål sykehjem mangler skriftlige prosedyrer for delegasjon av myndighet til legemiddelhåndtering.

Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i kommunene § 8 som omhandler utdeling av legemidler til pasient. § 8 nr 4, 3. og 4. setning lyder;

"Lege kan unntaksvis gi myndighet til andre enn offentlig godkjent sykepleier. Før slik myndighet gis, skal sykehjemmet ha skriftlige retningslinjer for hvem som kan utføre dette arbeidet og for hvilken opplæring disse må ha i legemiddelhåndtering."

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det mangler skriftlige retningslinjer for delegasjon.
• Det eksisterer ingen oversikt over hvilket personell som hadde gjennomgått opplæring og som er delegert myndighet fra lege til legemiddelhåndtering. Dette medfører at soneleder og vakthavende sykepleier mangler kunnskap om hvilket personell som har delegasjon.
• Det forekommer at personell uten delegasjon deltar i legemiddelutdeling.

Tiller sone og Ringvål sykehjem mangler system for opplæring av personell som skal delta i saksbehandling omkring tildeling av hjelp i hjemmet eller sykehjemsplass.

Det forelå ingen skriftlige prosedyrer for opplæring personell som skal delta i saksbehandling omkring tildeling av hjelp i hjemmet eller sykehjemsplass. Heimdal distrikt har en veileder for vedtak i omsorgstjenesten. Denne er imidlertid dårlig kjent blant de ansatte og tilsynet viste at det i praksis var mangelfull saksbehandling. Dette kunne også skyldes manglende opplæring.

Uklar bruk av "visittbok" som kommunikasjon mellom sykepleier og lege i sykehjem.

Fylkeslegen er betenkt med hensyn til utforming og bruk av "visittbok". Visittboken inneholder opplysninger som har karakter av "journalnedtegnelser". Det er imidlertid uklart hvordan det tas hensyn til konfidensialitet vedrørende sensible opplysninger ved oppbevaring av visittbok. Det er videre uvisst om opplysningene overføres og nedtegnes i den enkeltes journal. Helsepersonellets nedtegnelser er ikke datert, og det fremgår ikke hvem som har ført den i pennen.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentgrunnlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, 30. mars 1984 nr 15, særlig § 3
  Forvaltningsloven, 10. februar 1967, særlig kap IV, V og VI
  Lov om helsetjenesten i kommunen, 19. november 1982 nr 66, særlig § 2-1 og § 2-4
• Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten, 27. februar 1997
  Journalforskriften, 17. mars 1989 nr 277, særlig § 7, 3. ledd nr 6
  Legemiddelforsyningsforskriften, 18. november 1987 nr 1153 , særlig § 8 nr 4
• Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, IK 2482
  Rundskriv om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten, I 13/97
• Virksomhetenes egen dokumentasjon
• Årsrapport 1997. Avdeling helse og omsorg. Heimdal distrikt.
• Virksomhetsplan 1998. Avdeling helse og omsorg. Heimdal distrikt.
• Øvrig dokumentasjon.

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomhetene hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetenes håndtering av følgende emner:

Tilsynet var begrenset til følgende temaer;

• Internkontrollplikten
• System for sikring av dekning av brukernes grunnleggende behov, herunder;
• individuelle tiltaksplaner
• normal døgnrytme
• personlig hygiene
• ernæring
• samhandling med tannhelsetjeneste
• legebehandling
• legemidelhåndtering
• Rutiner for saksbehandling ved søknad om sykehjemsplass/hjemmesykepleie

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.