INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1 Dokumentunderlag
Vedlegg 2 Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3 Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet;

• Internkontrollplikten
• System for sikring av dekning av grunnleggende behov
• Saksbehandlingsrutiner

Virksomhetene har kommet kort i utarbeiding av systemer for å sikre kvalitet på tjenestene.

Fylkeslegen vil spesielt bemerke som positivt at helsepersonellet er bevisst brukernes individuelle behov. Knappheten på ressurser gjør imidlertid at det er lettest å dekke brukernes medisinske og pleiemessige behov og i liten grad finner mulighet til å imøtekomme brukernes sosiale behov.

Fylkeslegen fant følgende avvik og anmerkninger;

Avvik

• Tyholt Bo- og servicesenter og Lademoen sone mangler fremdriftsplan for arbeidet med internkontrollsystem.
• Tyholt Bo- og servicesenter og Lademoen sone har ikke begynt å utforme et system av skriftlige prodsedyrer som skal sikre at brukernes grunnleggende behov dekkes.
• Tyholt Bo- og servicesenter og Lademoen sone mangler skriftlige prosedyrer for delegasjon av myndighet til legemiddelhåndtering
• Tyholt Bo- og servicesenter mangler skriftlig ordinasjon av legemidler fra lege
• Tyholt Bo- og servicesenter og Lademoen sone har ikke systemer som sikrer forsvarlig saksbehandling ved søknad om hjelp i hjemmet/plass i sykehjem.

Anmerkninger;

• Tyholt Bo- og servicesenter og Lademoen sone mangler system for opplæring av personell, som skal delta i saksbehandling omkring tildeling av hjelp i hjemmet eller sykehjemsplass
• Rutinene omkring opplysninger i gruppebok og visittbok kan føre til brudd på personvern/taushetspliktbestemmelsene.
• Journal for langtidspasienter manglet "årsstatus" for ett år.

Dato: 24.09.98

Formålet med systemrevisjon er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Systemrevisjon omfatter blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sentrum distrikt har ca. 30.000 innbyggere. Andelen eldre i gruppen 70 -79 år utgjør 32,3 % av befolkningen, og gruppen over 80 år utgjør 39,8 %. Bebyggelsen er bymessig, og mange boliger har lav boligstandard. Mange av pensjonistene er minstepensjonister. Distriktet er delt i 3 bydeler; Midtbyen/Øya bydel, Lade/Rosenborg bydel og Persaunet bydel. Distriktet har dessuten en del generell storbyproblematikk som f.eks. rusmiddelmisbruk.

Trondheim kommune er inne i en omorganiseringsperiode. I formøtet med Trondheim kommune fremkom at personalet ser positivt på denne omorganiseringen, men at det vil ta noe tid før den nye organisasjonen er operabel - bl.a. manglet organisasjonskart og en del stillingsbeskrivelser. Før tilsynet hadde fylkeslegen fått tilsendt et organisasjonskart, men under tilsynet fremkom at dette ikke var korrekt i forhold til den nye organiseringen.

På grunn av alderssammensetningen er behovet for tjenester fra helse- og omsorgsenhetene mange. Distriktet har en del brukere som ligger ved Regionsykehuset i Trondheim (RiT), som er utskrivningsklare. Det har ikke vært kapasitet til å overføre brukerne til kommunalt nivå, og distriktet binder derfor opp noen økonomiske ressurser så lenge dette pågår.

Mange av brukerne har relativt høy pleietyngde, og det er et stort press på personalet. Dette fører til mye sykemeldinger og sviktende rekruttering.

Problemer med å rekruttering har særlig vært fremtredende når det gjelder tilsynsleger til sykehjemmene, sykepleiere og hjelpepleiere. 1997 viste en positiv utvikling hva angår å få besatt ledige sykepleierhjemler. I løpet av 1997 ble faggruppen omsorgsarbeidere inkludert i personalet. Tilsynet viste at det vil ta tid før disse finner sin naturlige plass innenfor tjenesten.

Personalet ga uttrykk for at utfordringen den nærmeste tiden, i forhold til brukerne, var de utskrivningsklare pasientene ved RiT, psykiatriske pasienter i kommunehelsetjenesten, samt få et bedre og mer tilfredsstillende tilbud til psykisk utviklingshemmede. På den administrative siden var det fokus på å få redusert sykefraværet og bedret rekrutteringen av personell som det var mangel på.

Fylkeslegen valgte å gjennomføre revisjonen i Lade/Rosenborg bydel, og valgte Tyholt Bo- og servicesenter og Lademoen sone som tilsynsobjekter.

• Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Tilsynet var begrenset til følgende temaer;

• Internkontrollplikten
• System for sikring av dekning av brukernes grunnleggende behov
• Rutiner for saksbehandling ved søknad om sykehjemsplass/hjemmesykepleie

Siden fylkeslegen skulle gjennomføre tilsynet med helsetjenesten for eldre i to distrikter i Trondheim kommune, ble det holdt felles formøte. Her møtte representanter for politisk ledelse, kommunaldirektøren for helse og omsorg, kommuneoverlegen, aktuelle tillitsvalgte, distriktssjef og ledelse for tjenestene. Fylkeslegen orienterte om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Trondheim kommune presenterte helse- og omsorgsetaten i kommunen generelt og de to distriktene spesielt.

Åpningsmøte 03.09.98

I møtet ble det gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner

Fylkeslegen innkalte 12 personer til intervju, hvorav 11 møtte. Fylkeslegen har som målsetting å intervjue et tverrsnitt av de ansatte ved den virksomheten som det føres tilsyn med. Tilsynslegen ved sykehjemmet står sentralt i forbindelse med de faglige områdene som var gjenstand for denne revisjonen. Det er derfor beklagelig at tilsynslegen ved Tyholt Bo- og sevicesenter ikke møtte til intervju.

Det ble gjennomført 9 verifikasjoner.

Sluttmøte 04.09.98

Ved sluttmøtet på sykehjemmet hadde fylkeslegen oppsummering med presentasjon av resultatene.

• dokumentasjon på saksbehandling av 5 søknader om sykehjemsplass eller hjelp i hjemmet (herav 2 søknader om korttidsopphold)
• sakspapirer fra siste inntaksmøte
• 5 søknader, om sykehjemsplass eller hjelp i hjemmet, som ikke er innvilget fullt ut
• journal for 2 langtidspasienter og 2 korttidspasienter,
• dokumentasjon for samhandling mellom ulike yrkesgrupper, heri en visittbok,
• eksempler på sykepleierdokumentasjon
• eksempler på prosedyrer for legemiddelhåndtering
• turnusplan og døgntjenesteplan.

1. Dokumentasjon av saksbehandling

Fylkeslegen gjennomgikk søknader om sykehjemsplass og søknader om hjemmesykepleie.

Søknad som blir mottatt muntlig, (over telefon), nedtegnes i "henvisningsskjema". Henvisningsskjema og/eller skriftlig søknad danner grunnlag for hjemmebesøk/kartlegging av behov. På samtlige saker fylkeslegen så på, var vedtak fattet, og gitt virkning fra 02.09.98, og var ikke underskrevet. Dette til tross for at brukerne alt hadde hatt hjelp i flere måneder. I noen av vedtakene manglet opplysninger om klageadgang. Det var også eksempler på at det var fattet vedtak om hjelp til en bruker i gruppemøtet, hvor saksbehandlingen kun var dokumentert gjennom referat i gruppeboken.

I oversendelse av dokumenter fra distriktet i forkant av tilsynet, var det vedlagt en veileder for omsorgsvedtak som inneholder lovgrunnlag, når det skal skrives omsorgsvedtak, vedtakets innhold og klagemuligheter. Denne virket lite kjent og ble ikke vist til under tilsynet.

2. Journalføring

Fylkeslegen gjennomgikk legejournaler for langtidsbeboere på sykehjemmet, samt legejournaler for korttidsopphold.

I verifikasjon av journaler for langtidsopphold viste disse seg å mangle nedtegnet "årsstatus" for året 1997. Det er i utgangspunktet et avvik i fht. journalforskriftens § 7, 3. ledd nr 6. Det er imidlertid i løpet av året 1997 nedtegnet en rekke opplysninger om helsestatus av legen i forbindelse med konsultasjoner o.l.. Til dels blir formål med bestemmelse om "årlig nedtegnesle om helsestatus" ivaretatt gjennom disse andre nedtegnelsene, men et helhetlig bilde mangler. Denne mangel karakteriseres derfor som "anmerkning"

Sykehjemmets journal består av flere deler. Legen foretar nedtegnelser i journal. Legens opptegnelser blir overført til datasystemt NiT-Pro.

3. Sykepleiedokumentasjon

Trondheim kommune er gått bort fra dokumentasjon ved tradisjonell kardex. Alle opplysninger om pasienten legges nå inn på data - NiT-Pro. Det tas dessuten ut en "sikkerhetskopi" på hver pasient. Disse oppbevares i permer på vaktrommet. For hjemmeboende brukerne er det i starten av forholdet foretatt et møte med pasienten, hvor det gjennomgås hva brukeren har behov for hjelp til. Dette nedtegnes og kan sees på som individuelle tiltaksplaner, disse er imidlertid ikke oppdatert. For beboerne i sykehjem er det ikke lager tilsvarende tiltaksplaner.

Legens underskrift mangler ved legemiddelordinasjoner.

Sykepleiedokumentasjon, jfr ovenfor, vil til en viss grad være dokumentasjon på samhandling mellom helsepersonell. Det mest dekkende eksempel er allikevel sykehjemmets visittbok. Fylkeslegen gjennomgikk 1 visittbøk og 1 gruppebok.

Visittboken er en bok som personalet i sykehjemmet bruker for å skrive om eventuelle problemer brukerne har, og som de ønsker å ta opp med tilsynslegen under dennes faste besøk. I tilknytning til dette skriver legen sine bemerkninger vedrørende pasientenes problemer.

Gruppeboken er en bok som brukes i åpen omsorg. Fylkeslegen fikk oppgitt at hensikten med boken var å skrive referat fra gruppemøtene. Gruppemøtene brukes som forum hvor brukernes søknad om hjelp behandles.

Visittboken og gruppeboken inneholder opplysninger som har karakter av "journalnedtegnelser". I gruppeboken er det dessuten blandet inn en del opplysninger av fagforeningskarakter og andre opplysninger gitt i gruppemøtet. Det er usikkert hvordan det tas hensyn til konfidensialitet vedrørende sensible opplysninger om den enkelte ved oppbevaring av bøkene. Helsepersonellets nedtegnelser i visittboken er ikke datert, og det fremgår ikke hvem som har ført den i pennen.

5. Turnus og døgntjenesteplan

Døgntjenesteplan forelå ikke. Fylkeslegen gikk igjennom ett eksempel på turnusplan for sykehjemmet.

Turnusplanen var uoversiktelig, slik at en ikke ut fra denne kunne se om sykehjemmet var dekket med døgnkontinuerlig sykepleietjeneste.

Tyholt Bo- og servicesenter og Lademoen sone mangler fremdriftsplan for arbeide med internkontrollsystem.

Lov om statlig tilsyns med helsetjenesten § 3, 1. ledd som lyder;

"Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" forutsettes at kommunen skal være kommet igang med arbeide med internkontrollsystemet. Minstekrav er at man nå har en fremdriftsplan for det videre arbeide.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Kommunen er kommet igang med et fullverdig internkontrollsystem. Dette arbeidet synes å ha stoppet opp ved Tyholt Bo- og servicesenter og Lademoen sone, og det foreligger imidlertid ingen fremdriftsplan for dette arbeidet.
• Det mangler skriftlige prosedyrer for de fleste rutiner.
• Det mangler bl.a. stillingsbeskrivelse/beskrivelse av ansvarsområde for en rekke personellgrupper. Særlig var forholdet mellom hjelpepleier og omsorgsarbeider, og hvilke oppgaver disse skulle gjøre, lite gjennomarbeidet. Tilsynet viste også at det i noen grad forekommer uformelle delegasjoner og at flere av intervjuobjektene ikke hadde kunnskaper om hvem som hadde myndighet til å fatte vedtak i saker om sykehjemsplass/hjemmesykepleie.
• Internkontroll er lite kjent i organisasjonen
• Tilsynet viste manglende rutiner for samhandling mellom nivåene/profesjonene, (f.eks. mellom sykepleier/fysioterapeut/lege).

Avvik 2

Tyholt Bo- og servicesenter og Lademoen sone har ikke begynt å utforme et system av skriftlige prosedyrer som skal sikre at brukernes grunnleggende behov dekkes.

Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten § 3, 2. ledd, 1. setning som lyder;

" For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov...."

• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som skal sikre at brukerne får dekket grunnleggende behov så som; naturlig døgnrytme, forsvarlig personlig hygiene og ernæring, samhandling med tannhelsetjenesten, tilsyn av lege og tilgang til legetjenester
• Tiltaksplan manglet for de fleste beboerne ved sykehjemmet
• Mangelfull involvering av brukere/pårørende i utforming av tiltak.

Avvik 3

Tyholt Bo- og servicesenter og Lademoen sone mangler skriftlige retningslinjer for delegasjon av myndighet til legemiddelhåndtering.

Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i kommunene § 8 som omhandler utdeling av legemidler til pasient. § 8 nr 4, 3. og 4. setning lyder;

"Lege kan unntaksvis gi myndighet til andre enn offentlig godkjent sykepleier. Før slik myndighet gis, skal sykehjemmet ha skriftlige retningslinjer for hvem som kan utføre dette arbeidet og for hvilken opplæring disse må ha i legemiddelhåndtering."

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det mangler skriftlige retningslinjer for delegasjon.
• Det eksisterer ingen oversikt over hvilket personell som hadde gjennomgått opplæring og som er delegert myndighet fra lege til legemiddelhåndtering. Dette medfører at soneleder og vakthavende sykepleier mangler kunnskap om hvilket personell som har delegasjon.
• Det forekommer at personell uten delegasjon deler ut legemidler.

Avvik 4

Tyholt Bo- og servicesenter mangler skriftlig ordinasjon av legemidler fra lege.

Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i kommunene § 8 som omhandler utdeling av legemidler til pasient. § 8 nr 4, 1. setning lyder;

"I sykehjem m.v. bør utdeling av legemidler til pasient bare skje etter skriftlig ordinasjon fra lege, eller etter generelle skriftlige retningslinjer fastsatt av lege".

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Manglende signatur fra legen på skjemaet for ordinering av legemidler
• Det hender at det blir gitt Paracet e.l. uten at det er forordnet av lege.

Avvik 5

Tyholt Bo- og servicesenter og Lademoen sone har mangelfull behandling av søknader om hjelp i hjemmet eller sykehjemmsplass.

Lov om helsetjenesten i kommunene § 2.1, 4.ledd og Forvaltningsloven § 23, cfr. kapittel 5

Lov om helsetjenesten i kommunene § 2.1, 4.ledd lyder;

"For vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie gjelder likevel forvaltningslovens regler"

Forvaltningsloven § lyder;

Kommentarer

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• manglende skriftlig vedtak innen rimelig tid
• verifikasjon viste manglende dokumentasjon på henvendelser om hjelp og manglende vedtak
• verifikasjon viste manglende vedtak på korttidsopphold
• Manglende formell behandling av søknad om mere av allerede tilståtte tjenester. Dette gjelder f.eks. mer hjemmehjep/sykepleie og forlengelse av korttidsopphold i sykehjem (Tyholdt Bo- og servicesenter mangler rutiner for å fange opp søknader om mer hjelp, slik at vedtak kan fattes av riktig instans).

Journal for langtidspasienter mangler "årsstatus" for ett år.

I verifikasjon av journaler for langtidsopphold viser disse seg å mangle nedtegnet "årsstatus" for året 1997. Det er i utgangspunktet et avvik i fht. journalforskriftens § 7, 3. ledd nr 6. Det er imidlertid i løpet av året 1997 nedtegnet en rekke opplysninger om helsestatus av legen i forbindelse med konsultasjoner o.l.. Til dels blir formål med bestemmelse om "årlig nedtegnelser om helsestatus" ivaretatt gjennom disse andre nedtegnelsene, men et helhetlig bilde mangler. Mangelen karakteriseres derfor som "anmerkning".

Anmerkning 2

Tyholt Bo- og servicesenter og Lademoen sone mangler system for opplæring av det personell, som skal delta i saksbehandling omkring tildeling av hjelp i hjemmet eller sykehjemsplass

Det forelå ingen skriftlige prosedyrer for opplæring personell som skal delta i saksbehandling omkring tildeling av hjelp i hjemmet eller sykehjemsplass. I den dokumentasjon som ble tilsendt fylkeslegen før tilsynet, lå det også en veileder om omsorgsvedtak. Denne ble ikke vist til under tilsynet. Tilsynet viste at det i praksis er mangelfull saksbehandling. Dette kan også skyldes manglende opplæring.

Anmerkning 3

Rutinene omkring opplysninger i gruppebok og visittbok kan føre til brudd på personvern/taushetspliktbestemmelsene.

Fylkeslegen er betenkt med hensyn til utforming og bruk av visittbok og gruppebok. Visittboken og gruppeboken inneholder opplysninger som har karakter av "journalnedtegnelser". Det er imidlertid uklart hvordan det tas hensyn til konfidensialitet vedrørende sensibile opplysninger ved oppbevaring av visittbok og gruppebok. Det er videre uvisst om opplysningene overføres og nedtegnes i den enkeltes journal. Helsepersonellets nedtegnelser er ikke alltid datert, og det fremgår ikke alltid hvem som har ført den i pennen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, 30. mars 1984 nr 15, særlig § 3
  Forvaltningsloven, 10. februar 1967, særlig kap IV, V og VI
  Lov om helsetjenesten i kommunen, 19. november 1982 nr 66, særlig § 2-1 og § 2-4
• Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten, 27. februar 1997
  Journalforskriften, 17. mars 1989 nr 277, særlig § 7, 3. ledd nr 6
  Legemiddelforsyningsforskriften, 18. november 1987 nr 1153 , særlig § 8 nr 4
• Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, IK 2482
  Rundskriv om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten, I 13/97
• Virksomhetenes egen dokumentasjon
• Årsrapport fra 1997
• Virksomhetsplan for 1998
• veileder for omsorgsvedtak
• m.m.

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomhetene hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetenes håndtering av følgende emner:

Tilsynet var begrenset til følgende temaer;

• Internkontrollplikten
• System for sikring av dekning av brukernes grunnleggende behov, herunder;
• individuelle tiltaksplaner
• normal døgnrytme
• personlig hygiene
• ernæring
• samhandling med tannhelsetjeneste
• legebehandling
• legemidelhåndtering
• Rutiner for saksbehandling ved søknad om sykehjemsplass/hjemmesykepleie

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.