INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen har i dette tilsynet sett på de ulike kravene som er til internkontroll i helsetjenesten. Helsetjenesten mangler foreløpig egen internkontrollforskrift. I dette tilsynet har vi derfor analogt benyttet internkontrollforskriften for helse, miljø og sikkerhet (HMS).

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Krav til oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift
• Krav til fastsetting av mål
• Krav til at ansvarsforholdene skal være avklart
• Krav til avvikshåndtering

I tillegg har vi sett på kommunens kvalitetsutvikling.

Det er fylkeslegens inntrykk at Melhus kommune har beskrevet sine helsetjenester og hovedoppgaver i overordnede plandokumenter. Pleie- og omsorgstjenesten har kartlagt styrende dokumenter, og delvis gjennomført kartlegging av krav i disse. Dette er dokumentert i systemdokumenter. Andre deltjenester har i mindre grad gjennomført dette arbeidet.

Under tilsynet fremkom at kommunen har styring på mål- og rapporteringsprosessen.

Ansvarsforholdene virker å være avklart, ikke minst p.g.a stor stabilitet blant lederne, men er mangelfullt dokumentert.

Helsetjenesten mangler system for registrering og saksbehandling av avvik.

Helsetjenestens deltjenester arbeider med utvikling av ulike deler av internkontrollsystemet, både internt og i ulike eksterne sammenhenger. Kommunen mangler en overordnet strategi for dette arbeidet, hvilket fører til at helsetjenesten ikke makter å nyttegjøre seg deltjenestenes kunnskaper og erfaringer i etableringen av et helhetlig system for hele helsetjenesten.

På bakgrunn av ovenstående finner fylkeslegen at Melhus kommune har mangler i sitt internkontrollsystem for kommunens helsetjeneste, og tilfredsstiller derfor ikke fullt ut kravene i lov om statlig tilsyn §3. Det er ikke etablert en plan for kvalitetsutviklingen i kommunen.

Fylkeslegen har under tilsynet funnet følgende avvik og merknader:

Avvik

• Mangelfull oversikt over, og kjennskap til, kravene i lov og forskrift
• Kommunens helsetjeneste mangler system for å registrere og behandle avvik

Merknad

• Ansvarsforhold kunne vært tydeliggjort bedre gjennom arbeids/stillingsbeskrivelser eller andre former for avtale mellom over/underordnede ledere.

Dato: 04.05.2001

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Melhus kommune 26.04.2001. Tilsynet med internkontroll ble varslet i brev av 02.02.2000, og ble etterfulgt av tre opplæringsdager våren 2000, og en oppfølging som fremdeles pågår. I januar/februar/mars 2001 ble det gjennomført en kartlegging i samtlige kommuner i Sør-Trøndelag. Det er valgt ut fem kommuner hvor det gjennomføres systemrevisjon. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Det ble ikke avdekket noen spesielle forhold under tilsynet.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for helse- og sosialetaten
• Oversikt over internkontrollsystemet
• Kommunenes svar på karleggingstilsynet
• Fylkeslegens rapport fra kartleggingstilsynet.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• 02.02.2000Varsel om tilsyn, brev til alle kommuner i Sør-Trøndelag
• 14.12.2000Oversendelse av kartleggingsskjema
• 14.03.2001Varsel om tilsyn i Melhus kommune
• 02.04.2001Brev fra Melhus kommune vedlagt etterspurt dokumentasjon

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel 14.03.2001

Åpningsmøte ble avholdt 26.04.2001

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av svarene fra kartleggingsundersøkelsen
• Gjennomgang av systemdokumentasjon

Sluttmøte ble avholdt 26.04.2001

5. Reviderte områder og funn

Fylkeslegen har i dette tilsynet sett på kravene til internkontroll for helsetjenesten. Helsetjenesten mangler foreløpig egen internkontrollforskrift. Fylkeslegen har derfor analogt benyttet internkontrollforskriften for HMS § 5.

Kravene omfatter:

• Krav til oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift
• Krav til oversikt over virksomhetens hovedoppgaver
• Krav til fastsetting av mål
• Krav til at ansvarsforholdene skal være avklart
• Krav til kartlegging av risiko/sårbarhet og utarbeidelse av prosedyrer for å sikre arbeidsprosesser
• Krav til sikre personellets kompetanse og ferdigheter
• Krav til avvikshåndtering
• Krav til intern revisjon

I dette tilsynet har vi lagt særlig vekt på:

• Krav til oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift
• Krav til fastsetting av mål
• Krav til at ansvarsforholdene skal være avklart
• Krav til avvikshåndtering

I tillegg har vi sett på kommunens kvalitetsutvikling.

Funn

Under tilsynet fant fylkeslegen at Melhus kommune har mangler i sitt internkontrollsystem for kommunens helsetjeneste, og tilfredsstiller derfor ikke fullt ut kravene i lov om statlig tilsyn §3. Det er ikke etablert en fremdriftsplan for kvalitetsutviklingen i kommunen.

For at kommunen skal ha best mulig nytte av de funn som er gjort i tilsynet i sitt forbedringsarbeid, har vi valgt å dele opp avviket ut fra forståelsen av innholdet i internkontrollen.

Deler av helsetjenesten har mangelfull oversikt over, og kjennskap til, kravene i lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn §3 første ledd, jfr. Interkontrollforskriften for HMS §5, 1.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Ikke alle deltjenester har oversikt over, og kjennskap til, kravene i lov og forskrift

Fylkeslegen kunne ikke, for disse deltjenestene, gjenfinne oversikt over hvilke dokumenter som stiller krav til de ulike oppgavene. Kravene i ulike styrende dokumenter var heller ikke kartlagt.

Fylkeslegen fant ingen avvik, eller påpekt merknader, på dette området

Fylkeslegen fant ingen avvik på dette området

Merknad 1

Ansvarsforhold kunne vært tydeliggjort bedre gjennom arbeids-/stillingsbeskrivelser eller andre former for avtale mellom over/underordnede ledere.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Ikke alle ledere hadde stillingsbeskrivelse/avtaler. Det fremkom likevel at innholdet i stillingene var forstått. Gjennom intervju fremkom at dette i stor grad skyldes at de ulike lederne har vært stabil over lang tid.

Kommunens helsetjeneste mangler system for å registrere og behandle avvik

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn §3 første ledd, jfr. Interkontrollforskriften for HMS §5, 7.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Det fremkom under intervju og verifikasjon at kommunens helsetjeneste manglet avvikssystem

Pleie- og omsorgstjenesten hadde en prosedyre for avvikshendelser, men denne var ikke i bruk.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Egil Flønes, kvalitetsrådgiver/revisor
Ingrid K.Hegvold, rådgiver/revisjonsleder