INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen har i dette tilsynet sett på de ulike kravene som er til internkontroll i helsetjenesten. Helsetjenesten mangler foreløpig egen internkontrollforskrift. I dette tilsynet har vi derfor analogt benyttet internkontrollforskriften for helse-miljø og sikkerhet HMS).

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Krav til oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift
• Krav til fastsetting av mål
• Krav til at ansvarsforholdene skal være avklart
• Krav til avvikshåndtering.

I tillegg har vi sett på kommunens kvalitetsutvikling.

Rennebu kommune har arbeidet aktivt med å få etablert et internkontrollsystem for kommunens helsetjeneste. Arbeidet er godt forankret i kommunens ledelse. Det er gjort et stort arbeid for å få etablert internkontrollsystem innen utgangen av 2000, men det gjenstår noen elementer for at internkontrollen er etablert. Kommunen mangler en tidfestet fremdriftsplan for sin kvalitetsutvikling, men ledelsen har en strategi for arbeidet. Kunnskapen om internkontrollelementene, som ble gjort til gjenstand for tilsyn, var godt implementert i organisasjonen, men det dokumenterte systemet var mangelfullt.

Rennebu kommune har beskrevet sine helsetjenester og hovedoppgaver i overordnede plandokumenter. Kommunen har oversikt over styrende dokumenter. I arbeidet med handlingsplaner og lignende, er krav som angjelder disse områdene kartlagt. Rennebu kommune mangler imidlertid system som fører til en fullstendig oversikt over krav i styrende dokumenter.

Under tilsynet fremkom at kommunen har styring på mål- og rapporteringsprosessen.

Ansvarsforholdene virker å være avklart på enhetsledernivå, men det fremkom behov for avklaringer av ansvarsforhold lenger ned i organisasjonen.

Avvikssystemet i Rennebu kommune er mangelfullt. Dette omfatter system for å registrere og saksbehandle avvik, samt iverksette tiltak. Kilder til avvik var ikke klart definert i kommunens helsetjeneste.

På bakgrunn av ovenstående finner fylkeslegen at Rennebu kommune har mangler i sitt internkontrollsystem for kommunens helsetjeneste, og tilfredsstiller derfor ikke fullt ut kravene i lov om statlig tilsyn §3.

Fylkeslegen har under tilsynet funnet følgende avvik og merknader:

Avvik:

• Systemet for avvikshåndtering i helsetjenestene er mangelfullt.

Merknader:

• Rennebu kommune mangler system for å skaffe seg en fullstendig oversikt over krav i styrende dokumenter.
• Rennebu kommune mangler stillingsbeskrivelser under enhetsledernivå.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Rennebu kommune 25.05.2001. Tilsynet med internkontroll ble varslet i brev av 02.02.2000, og ble etterfulgt av tre opplæringsdager våren 2000, og en oppfølging som fremdeles pågår. I januar/februar/ mars 2001 ble det gjennomført en kartlegging i samtlige kommuner i Sør-Trøndelag. Det er valgt ut fem kommuner hvor det gjennomføres systemrevisjon. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Det ble ikke avdekket noen spesielle forhold under tilsynet.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for helse- og sosialetaten
• Oversikt over internkontrollsystemet.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• 02.02.2000Varsel om tilsyn, brev til alle kommuner i Sør-Trøndelag
• 14.12.2000Oversendelse av kartleggingsskjema
• 14.03.2001Varsel om tilsyn i Rennebu kommune
• 05.04.2001Brev fra Rennebu kommune, vedlagt etterspurt dokumentasjon.

For øvrig:

• Kommunens svar fra kartleggingstilsynet
• Fylkeslegens rapport fra kartleggingstilsynet.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel 14.03.2001

Åpningsmøte ble avholdt 25.05.2001

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av svarene fra kartleggingsundersøkelsen
• Gjennomgang av systemdokumentasjon

Sluttmøte ble avholdt 25.05.2001

5. Reviderte områder og funn

Fylkeslegen har i dette tilsynet sett på kravene til internkontroll for helsetjenesten. Helsetjenesten mangler foreløpig egen internkontrollforskrift. Fylkeslegen har derfor analogt benyttet internkontrollforskriften for helse-miljø og sikkerhet (HMS) § 5.

Kravene omfatter:

• Krav til oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift
• Krav til oversikt over virksomhetens hovedoppgaver
• Krav til fastsetting av mål
• Krav til at ansvarsforholdene skal være avklart
• Krav til kartlegging av risiko/sårbarhet og utarbeidelse av prosedyrer for å sikre arbeidsprosesser
• Krav til sikre personellets kompetanse og ferdigheter
• Krav til avvikshåndtering
• Krav til intern revisjon.

I dette tilsynet har vi lagt særlig vekt på:

• Krav til oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift
• Krav til fastsetting av mål
• Krav til at ansvarsforholdene skal være avklart
• Krav til avvikshåndtering.

I tillegg har vi sett på kommunens kvalitetsutvikling.

Funn

Under tilsynet fant fylkeslegen at Rennebu kommune har mangler i sitt internkontrollsystem for kommunens helsetjeneste, og tilfredsstiller derfor ikke fullt ut kravene i lov om statlig tilsyn §3.

For at kommunen skal ha best mulig nytte av de funn som er gjort i tilsynet i sitt forbedringsarbeid, har vi valgt å dele opp avviket ut fra forståelsen av innholdet i internkontrollen.

Avvik

Fylkeslegen fant ingen avvik på dette området.

Rennebu kommune mangler system for å skaffe seg en fullstendig oversikt over krav i styrende dokumenter.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Rennebu har oversikt over lover og forskrifter som gjelder for helsetjensten. Krav i disse er i noen grad kjent i utarbeidelsen av handlingsplaner og lignende. Kommunen har ikke en systematisk fremgangsmåte for å sikre at alle krav, som er gjeldende for hver enkelt tjeneste, er dekket.

Avvik/Meknader

Fylkeslegen fant ingen avvik eller merknader på dette området.

Fylkeslegen fant ingen avvik på dette området.

Rennebu kommune mangler stillingsbeskrivelser under enhetsledernivå.

• Under intervju fremkom det i tjenestene behov for større avklarthet om ansvarsforhold under enhetsledernivå.

Systemet for avvikshåndtering i helsetjenestene er mangelfullt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn §3 første ledd, jfr. Interkontrollforskriften for HMS §5, 7.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Rennebu kommune har ikke klart definert kilder til avvik
• System for å registrere avvik er ikke helhetlig implementert i tjenesten
• System for å saksbehandle meldte avvik er mangelfullt
• System for å iverksette tiltak for å forebygger nye uønskede hendelser er mangelfullt.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Egil Flønes, kvalitetsrådgiver/revisor
Jorunn Lervik, forebyggingsrådgiver/revisor
Ingrid K. Hegvold, rådgiver/revisjonsleder