INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen har i dette tilsynet sett på de ulike kravene som er til internkontroll i helsetjenesten. Helsetjenesten mangler foreløpig egen internkontrollforskrift. I dette tilsynet har vi derfor analogt benyttet internkontrollforskriften for helse-miljø og sikkerhet HMS).

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Krav til oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift
• Krav til fastsetting av mål
• Krav til at ansvarsforholdene skal være avklart
• Krav til avvikshåndtering

I tillegg har vi sett på kommunens kvalitetsutvikling.

Fylkeslegens inntrykk fra tilsynet er at arbeidet med interkontroll-/kvalitetssystemer ikke er koordinert fra ledelsen i kommunen/helsetjeneste. Kommunen har ikke noen tidsplan for når interkontroll-/kvalitetssystemer skal være etablert. De ulike deltjenestene innenfor helsetjenestene i Rissa arbeider ulikt med utarbeiding av systemer.

Rissa kommune har beskrevet sin helsetjeneste og oppgaver i overordnede dokumenter i kommunen. Kommunens helsetjeneste har delvis oversikter over styrende dokumenter som stiller krav til de ulike deltjenestene. Krav i styrende dokumenter er delvis kjent gjennom arbeidet med prosedyrer på utvalgte områder.

Mål for helsetjenestene er beskrevet i kommunens overordnede dokumenter, men dette er i ulik grad implementert i tjenestene.

Det ble formidlet en del usikkerhet om ansvarsforholdene i resultatenhet Helsetjeneste.

System for avvikshåndtering var kommet ulikt langt i helsetjenesten. Resultatenhet Helsetjeneste har laget en systemhåndbok som inneholder prosedyre for avvikshåndtering, men denne er ennå ikke implementert. Resultatenhet Omsorg mangler avvikssytem, men behnadler avvik i forhold til legemiddelhåndtering og skade på pasient. Hva som er avvik blir tolket ulikt av de ulike medarbeiderne.

Fylkeslegen har under tilsynet funnet følgende avvik og merknader:

Avvik

• Systemet for oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift er mangelfullt
• Rissa kommunes helsetjeneste har mangler i sitt system for avvikshåndtering.

Merknad

• Mål for tjenestene er i ulik grad kommunisert og derved er oppfatningen av målene for tjenesten uklar
• Det er tilfeller av uklarhet i ansvarsforhold i kommunen.

Dato: 23.07.2001

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Rissa kommune 14.06.2001. Tilsynet med internkontroll ble varslet i brev av 02.02.2000, og ble etterfulgt av tre opplæringsdager våren 2000, og en oppfølging som fremdeles pågår. I januar/februar/mars 2001 ble det gjennomført en kartlegging i samtlige kommuner i Sør-Trøndelag. Det er valgt ut fem kommuner hvor det gjennomføres systemrevisjon. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Det ble ikke avdekket noen spesielle forhold under tilsynet.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for helse- og sosialetaten
• Oversikt over internkontrollsystemet.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• 02.02.2000Varsel om tilsyn, brev til alle kommuner i Sør-Trøndelag
• 14.12.2000Oversendelse av kartleggingsskjema
• 14.03.2001Varsel om tilsyn i Rissa kommune
• 03.04.2001Brev fra Rissa kommune, vedlagt etterspurt dokumentasjon.

For øvrig:

• Kommunens svar fra kartleggingstilsynet
• Fylkeslegens rapport fra kartleggingstilsynet.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel 14.03.2001

Åpningsmøte ble avholdt 14.06.2001

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av svarene fra kartleggingsundersøkelsen
• Gjennomgang av systemdokumentasjon

Sluttmøte ble avholdt 14.06.2001

5. Reviderte områder og funn

Fylkeslegen har i dette tilsynet sett på kravene til internkontroll for helsetjenesten. Helsetjenesten mangler foreløpig egen internkontrollforskrift. Fylkeslegen har derfor analogt benyttet internkontrollforskriften for helse-miljø og sikkerhet (HMS) § 5.

Kravene omfatter:

• Krav til oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift
• Krav til oversikt over virksomhetens hovedoppgaver
• Krav til fastsetting av mål
• Krav til at ansvarsforholdene skal være avklart
• Krav til kartlegging av risiko/sårbarhet og utarbeidelse av prosedyrer for å sikre arbeidsprosesser
• Krav til sikre personellets kompetanse og ferdigheter
• Krav til avvikshåndtering
• Krav til intern revisjon.

I dette tilsynet har vi lagt særlig vekt på:

• Krav til oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift
• Krav til fastsetting av mål
• Krav til at ansvarsforholdene skal være avklart
• Krav til avvikshåndtering.

I tillegg har vi sett på kommunens kvalitetsutvikling.

Funn

Under tilsynet fant fylkeslegen at Rissa kommune har mangler i sitt internkontrollsystem for kommunens helsetjeneste, og tilfredsstiller derfor ikke fullt ut kravene i lov om statlig tilsyn §3.

For at kommunen skal ha best mulig nytte av de funn som er gjort i tilsynet i sitt forbedringsarbeid, har vi valgt å dele opp avviket ut fra forståelsen av innholdet i internkontrollen.

Avvik

Systemet for oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift er mangelfullt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn §3 første ledd, jfr. Interkontrollforskriften for HMS §5, 1.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunens helsetjeneste har delvis oversikter over styrende dokumenter som stiller krav til de ulike deltjenestene – eksisterende oversikter over lover og forskrifter var ikke oppdatert
• Krav i styrende dokumenter er delvis kjent gjennom arbeid med prosedyrer på utvalgte områder
• Systempermen for resultatenhet Helsetjenesten, har beskrevet en fremgangsmåte for kartlegging av krav til egen virksomhet, men denne var ikke fulgt eller kjent.

Fylkeslegen fant ingen avvik på dette området.

Merknad

Mål for tjenestene er i ulik grad kommunisert og derved er oppfatningen av målene for tjenesten uklar

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Manglende tydelighet på hvilke forventninger rådmannen (kommunen) har til de ulike deltjenestene
• Alle deltjenestene arbeidet med mål, men i noen deltjenester ble disse i liten grad dokumentert satt i sammenheng med kommunens hovedmål

Fylkeslegen fant ingen avvik på dette området.

Merknad

Det er tilfeller av uklarhet i ansvarsforhold i kommunen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Medarbeideres oppfatning av lederansvar i resultatenhet Helsetjeneste, var ikke i samsvar med organisasjonskartet.

Rissa kommunes helsetjeneste har mangler i sitt system for avvikshåndtering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn §3 første ledd, jfr. Interkontrollforskriften for HMS §5, 7.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Resultatenhet Helsetjeneste har laget en systemhåndbok som inneholder prosedyre for avvikshåndtering, men denne er ennå ikke implementert
• Resultatenhet Omsorg mangler avvikssystem, men behandler avvik i forhold til legemiddelhåndtering og skade på pasient
• Hva som er avvik blir tolket ulikt av de ulike medarbeiderne
• Avvikshåndtering var ikke tatt i bruk som system mellom rådmannsnivå og enhetsledernivå.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

• Egil Flønes, kvalitetsrådgiver/revisor
• Ole Jonny Vada, underdirektør Fylkeslegen i Nord-Trøndelag/revisor
• Ingrid K. Hegvold, rådgiver/revisjonsleder