INNHOLD

Sammendrag

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon, og omfattet følgende tema:

• Tilbudet til "lokalsykehuspasienter" i seksjonerte medisinske avdelinger
• Akuttfunksjonen innen kirurgi og hvordan denne påvirker den elektive kirurgiske virksomheten
• Uhensiktsmessige kapasitetsbegrensende faktorer innen sykehuset (flaskehalser)
• Ledelsens strategi og sykehusets tiltak for å minske de negative konsekvensene av flaskehalser
• Sykehusets behandling av meldinger om faglig uforsvarlig virksomhet fra avdelinger
• Sykehusets system for prioritering og ressursallokering
• Kvalitetsutvalgets arbeid og sykehusets system for avviksbehandling

Tilsynet rettet seg mot sykehusledelsens håndtering av sentrale oppgaver, samt ulike deler av virksomheten ved Medisinsk, Kirurgisk og Ortopedisk avdeling jf. punktene 1 – 7 ovenfor. Regionsykehuset i Trondheim er inne i en fase med store organisatoriske endringer på alle nivåer. Sykehuset har kommet langt med å innføre ordningen med en ansvarlig leder på alle nivå. Sykehuset har videre startet prosjekter med å identifisere flaskehalser og å klarlegge og fjerne årsakene til problemene. Regionsykehuset i Trondheim står ovenfor store utfordringer når det gjelder fremtidig utbygging og utvikling. I tillegg vil arbeid med å rette opp avvik fra tidligere tilsyn kreve en del innsats. Ved tilsynet fikk Fylkeslegen inntrykk av at det var høy faglig standard og godt arbeidsmiljø ved de aktuelle avdelingene, men at mange ansatte var preget av resignasjon på grunn av vanskelige rammebetingelser.

I rapporten er det pekt på fire avvik og tre merknader.

Fylkeslegen har pekt på følgende avvik:

• Enkelte pasienter får ikke oppfylt retten til nødvendig helsehjelp. Dette gjelder både innen kirurgi og ortopedi
• Det er jevnlig korridorpasienter ved Medisinsk, Kirurgisk og Ortopedisk avdeling.
• Meldeplikt til fylkeslegen ved betydelig personskade blir ikke alltid etterlevd
• Ordningen med pasientansvarlig lege er ikke etablert ved alle avdelinger

Fylkeslegen har gitt følgende merknader:

• Tallet på utskrivningsklare pasienter er fortsatt høyt
• En del ortopediske pasienter med bruddskader må vente lenge på operativ behandling
• Liggetiden for enkelte pasienter blir forlenget på grunn av lange interne ventetider på undersøkelse/behandling

Dato: 31.07.2001

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Regionsykehuset i Trondheim (RiT) i perioden 20. – 22. juni 2002. Tilsynet omfattet Medisinsk, Kirurgisk og Ortopedisk avdeling. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ledelsen ved sykehuset består av direktør og direktører for de ulike sentrene. Virksomheten ved RiT er organisert i ni senter:

• Abdominalsenter
• Medisinsk servicesenter
• Miljøsenter
• Hjerte-/lungesenter
• Bevegelsessenter
• Nevrosenter
• Kvinne/barnsenter
• Laboratoriesenter
• Internt servicesenter

Sykehuset er inne i en fase med omfattende strukturelle endringer. Da tilsynet fant sted hadde flere av sentrene felles senterdirektør, slik at antallet senterdirektører er seks. Under tilsynet fikk vi informasjon om at strukturen på nytt skulle endres. Sykehuset er for øvrig i ferd med å justere organisasjonsstrukturen slik at det blir en ansvarlig leder for hver avdeling.

Sykehuset er lokalsykehus for ca. 200.000, sentralsykehus for ca. 263.000 og regionsykehus for ca. 634.000 innbyggere. I tillegg har sykehuset landsdelsfunksjon (helseregion Midt- og Nord-Norge) og landsfunksjon for enkelte områder.

De 3 avdelingene som Fylkeslegen førte tilsyn med:

• Medisinsk avdeling består av 12 sengeenheter og flere poliklinikker. Avdelingen har et normert sengetall pr. 31.12.2000 på 213 senger. I år 2000 behandlet avdelingen 10 702 pasienter, hvorav 92% var øyeblikkelig hjelp. Gjennomsnittlig liggetid i 2000 var 7,1 døgn, og utnyttelsesgraden var 108,2%. Avdelingen hadde 37 148 polikliniske konsultasjoner, inkludert dialysepasienter til dagbehandling (tallene er hentet fra årsrapport 2000-RiT). Avdelingen har gjennom flere år hatt problemer med korridorpasienter. I mars 2000 fikk Sør-Trøndelag fylkeskommune påbud fra Statens helsetilsyn om å rette på forholdene. Dette påbudet ble hevet i mai 2001. Virksomheten ved Kardiologisk seksjon er delt, en del av virksomheten skjer på hovedsykehuset og en del ved Hjerteklinikken St.Elisabeth. Medisinsk avdeling ledes av en avdelingsoverlege og 3 oversykepleiere. Medisinsk avdeling skal 1.september 2001 deles i 3 selvstendige avdelinger.

Kirurgisk avdeling består av 4 sengeenheter og flere poliklinikker. Avdelingen har et normert sengetall pr .31.12.2000 på 112 senger. I år 2000 behandlet avdelingen 6 180 pasienter, hvorav 53% var øyeblikkelig hjelp. Gjennomsnittlig liggetid i 2000 var 6,1 døgn, og utnyttelsesgraden var 102,6%. Avdelingen hadde 19 918 polikliniske konsultasjoner, inkludert dagbehandling (tallene er hentet fra årsrapport 2000-RiT). Kirurgisk avdeling ledes av en avdelingsoverlege og en oversykepleier. Stillingen som avdelingssjef på Kirurgisk avdeling er utlyst, og endelt ledelse forventes på plass innen 01.09.2001.

• Ortopedisk avdeling består av 5 sengeenheter, hvorav 1 barnepost, og en poliklinikk. Avdelingen har et normert sengetall pr.31.12.2000 på 92 senger. I år 2000 behandlet avdelingen 4 661 pasienter, hvorav 57% var øyeblikkelig hjelp. Gjennomsnittlig liggetid i 2000 var 6,2 døgn, og utnyttelsesgraden var 103,8%. Avdelingen hadde 21 176 polikliniske konsultasjoner, inkludert dagbehandling (tallene er hentet fra årsrapport 2000-RiT). Ortopedisk avdeling ledes av en avdelingsleder.

3. Dokumentunderlag

• Aktuelle lover og forskrifter:
  - Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr.15
  - Lov om spesialisthelsetjenesten mm av 2. juli 1999 nr.61
  - Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr.63
  - Lov om helsepersonell av 2. juli 1999 nr. 64
  - Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp av 1. desember 2000 nr. 1208
  - Forskrift om pasientansvarlig lege mm av 1. desember 2000 nr.1218
• Korrespondanse mellom RiT og fylkeslegen, se punkt 4 Gjennomføring
• Dokumentasjon fra RiT mottatt før og under selve tilsynet, se vedlegg 1
• Verifikasjoner, se punkt 4 Gjennomføring.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.04.2001

Formøte ble avholdt 22.05.2001

Program ble sendt 06.06.2001

Åpningsmøte ble avholdt 20.06.2001

Intervjuer
28 personer ble intervjuet i perioden 20. – 22.06.2001

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Observasjon av korridorsenger på Medisinsk avdeling B8, 21.06.2001
• Beleggsoversikt Medisinsk avdeling i perioden 07.05 - 13.05.2001
• Beleggsoversikt Ortopedisk avdeling i perioden 01.02 - 31.05.2001.

Sluttmøte ble avholdt 22.06.2001.

5. Funn - avvik og merknader

Avvik 1

Enkelte pasienter får ikke oppfylt retten til nødvendig helsehjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven §2-1, 2. ledd og Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp §2.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Store grupper pasienter med alvorlige, men ikke livstruende plager har ikke et tilfredsstillende tilbud. Dette gjelder pasienter med perianale fistler, brokk, øsofagusreflux, gallebesvær, tilbakelegging av tarm etter avlastende stomier, sphinkterskade etter fødsel med inkontinens, varicer o.l.

• Pasienter med ortopediske tilstander, som ikke kan behandles dagkirurgisk eller ved avdeling Røros eller andre sykehus, må vente lenge på behandling.

Avvik 2

Det er jevnlig korridorpasienter ved Medisinsk, Kirurgisk og Ortopedisk avdeling.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Spesialisthelsetjenesteloven §2-3, Pasientrettighetsloven §1-1 og Helsepersonelloven §16.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Av tilsendt dokumentasjon og opplysninger i intervju fremgår det at det jevnlig er overbelegg på Medisinsk, Kirurgisk og Ortopedisk avdeling. Verifikasjon på Medisinsk avdeling B8 21.06.2001 viste 7 senger på korridoren, to av disse pasientene var tilknyttet telemetri
• Under verifikasjonen fikk vi opplyst at det hadde vært hjertestans på korridoren samme dag.
• Verifikasjonen på Medisinsk avdeling B8 viste at korridorbelegg er vanlig, da det i korridoren er installert utstyr for ringeapparat ved korridorsenger.

Avvik 3

Meldeplikt til fylkeslegen ved betydelig personskade blir ikke alltid etterlevd.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Spesialisthelsetjenesteloven §3-3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under tilsynet kom det frem at meldepraksis varierte mellom de ulike enhetene i sykehuset
• Det er ingen omforenet forståelse ved sykehuset om hva som er meldepliktig. Og det er uklart om komplikasjoner eller "påregnelige skader" skulle meldes
• Det er ikke avklart hvilke rutiner som dreide seg om avviksbehandling som ledd i sykehusets eget kvalitetssystem/internkontrollsystem og hvilke som gjaldt lovpålagte meldinger til fylkeslegen eller politi i henhold til spesialisthelsetjenesteloven
• Kvalitetsutvalget gir ikke regelmessig tilbakemelding om sin vurdering av mottatte meldinger.

Avvik 4

Ordningen med pasientansvarlig lege er ikke etablert ved alle avdelinger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Spesialisthelsetjenesteloven §3-7 og Forskrift om pasientansvarlig lege m.m.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under tilsynet kom det frem at det var laget en prøveordning ved en seksjon med pasientansvarlig lege. Øvrige deler av sykehuset hadde ikke satt i verk ordningen med pasientansvarlig lege.

Merknad 1

Tallet på utskrivningsklare pasienter er fortsatt høyt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Alle de tilsette avdelingene rapporterte om at de alltid hadde utskrivningsklare pasienter liggende. Hvor lenge disse ble liggende varierte
• Det kom frem under intervju at 20. juni 2001 ventet 26 pasienter på sykehjemsplass. 18 av disse var fra Trondheim og 8 fra andre kommuner i fylket.

Merknad 2

En del ortopediske pasienter med bruddskader må vente lenge på operativ behandling.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I opplysninger fra sykehuset, datert 25.05.2001, fremkommer det at for årets fire første måneder hadde 41, av totalt 149 pasienter med brudd i lårhalsen, ventet mer enn 24 timer og 9 hadde ventet mer enn 48 timer på operasjon
• Under intervju fikk vi informasjon om at en mindre andel pasienter med brudd i lårhalsen måtte vente lengre enn to døgn på operasjon.

Merknad 3

Liggetiden for enkelte pasienter blir forlenget på grunn av lange interne ventetider på undersøkelse/behandling.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under tilsynet fikk fylkeslegen opplyst at pasienter med behov for hjertekirurgi kunne bli liggende å vente på operasjon i opptil 2-3 uker
• Ventetid på røntgenundersøkelser, særlig CT forlenget en del sykehusopphold
• Intensivkapasiteten er marginal, og når antallet intensivpasienter overstiger antallet intensivsenger må noen av disse pasientene behandles i den "postoperative delen" av avdelingen. Dette fører ofte til strykninger på operasjonsprogrammet
• Sykepleierbemanningen ved operasjons- og anestesi- og intensiv-avdelingen er slik at sykemeldinger lett får konsekvenser for behandlingskapasiteten i denne delen av sykehuset.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på formøte, åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:

Vedlegg 1

Dokumentasjon mottatt fra RiT før og under tilsynet:

• Brev fra RiT, datert 30.04.01, vedlagt:
  • Prosedyre for Kvalitetsrevisjoner

• Brev fra RiT, datert 14.05.02, vedlagt:
  • Liste over Kvalitetsutvalgets medlemmer
  • Dukumentasjon fra Hjerte/lunge- og Miljøsenteret, inneholdende:
    • Organisasjonskart for Medisinsk avdeling
    • Stillingsbeskrivelse for senterdirektør
    • Stillingsbeskrivelse for avdelingssjef
    • Oversikt over pasienter behandlet i år 2000, fordelt på alder, kjønn, bosted og DRG
    • Oversikt over ventelister og ventetider pr. 31.12.2000
    • Oversikt over "flaskehalser" i sykehuset
    • Oversikt over tiltak for å minimalisere konsekvenser av flaskehalsproblematikk
    • Planer for fjerning av "flaskehalser
    • Sykehusets rutiner for prioritering av pasienter
  • Dukumentasjon fra Bevegelsessenteret, inneholdende:
  • Organisasjonskart for Ortopedisk avdeling
  • Stillingsbeskrivelse for senterdirektør
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssjef
  • Funksjonsbeskrivelse for oversykepleier
  • Oversikt over pasienter behandlet i år 2000, fordelt på alder, kjønn, bosted og DRG
  • Oversikt over ventelister og ventetider pr.31.12.2000
  • Oversikt over "flaskehalser" i sykehuset
  • Oversikt over tiltak for å minimalisere konsekvenser av flaskehalsproblematikk
  • Planer for fjerning av "flaskehalser
  • Sykehusets rutiner for prioritering av pasienter
  • Dukumentasjon fra Abdominalsenteret, inneholdende:
  • Funksjonsbeskrivelse for oversykepleier
  • Oversikt over pasienter behandlet i år 2000, fordelt på alder, kjønn, bosted og DRG
  • Dokument om utfordringer i Kirurgisk avdeling 2001-2002
  • Notat "Kirurgisk kreftbehandling – et forsømt område"
  • Driftstall fra Kirurgisk avdeling
  • Dokument om plastikkirurgi ved RiT
  • Dokument om kontorsituasjonen ved Kirurgisk avdeling
  • Oversikt over søknader til innleggelse pr. seksjon og sykdomsgruppe, datert 01.05.01.
  • Dukumentasjon fra Medisinsk sevicesenteret, inneholdende:
  • Ventetid for bildediagnostiske undersøkelser, datert 04.05.2001
  • Informasjon om Anestesi og intensivavdelingens organisasjon og virksomhet, datert 07.05.2001
  • Organisasjonskart for Anestesiavdeling
  • Organisasjonskart for Intensivavdeling
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssjef
  • Funksjonsbeskrivelse for oversykepleier
  • Årsberetning for Anestesi- og Intensivavdelingen 2000
  • Årsrapprt for Anestesiavdelinen 2000
  • Årsrapprt for Anestesiavdelinen 2000.
  • Dukumentasjon fra Kvinne-barnsenteret, inneholdende:
  • Melding om flaskehalser
  • Dukumentasjon fra Laboratoriesenteret, inneholdende:
  • Melding om flaskehalser
  • Dukumentasjon fra Intern servicesenter, inneholdende:
  • Melding om flaskehalser

• Diverse dokumentasjon:

• Utlysningstekst for stillingen som direktør ved RiT
• Organisasjonskart for RiT
• 3 referater fra møte i Kvalitetsutvalget
• Prosedyre for melderutiner
• Fylkesrådmannens forslag til økonomiplan 2000-2003 med budsjett for 2000, inkl.:

• Målsetting og rammevilkår for RiT
• Nødvendige tilpasninger ved RiT

• Brev fra RiT, datert 05.06.01, vedlagt:

• Beleggsoversikt for Medisinsk avdeling uke 19
• Oversikt over leger og sykepleiere ved Anestes/Intensivavdelingen
• Bemanningsoversikt for Kirurgisk avdeling post B2
• Bemanningsoversikt for Ortopedisk avdeling post A3
• Oversikt over strykninger på operasjonsprogrammet ved Ortopedisk og Kirurgisk avdeling år 2000
• Oversikt over ventetid for ortopediske og kirurgiske pasienter som ble behandlet i uke 19.

• Mottatt under tilsynet:

• Bevegelse på ortopedisk venteliste i perioden 03.01.2001-31.03.2000
• Registreringsskjema ved søknad om behandling i Ortopedisk avdeling
• Organisasjonskart for RiT
• Beleggsoversikt for Ortopedisk avdeling i perioden01.02.2001-31.05.2001
• Diverse skjemaer som brukes ved RiT ved:
• Melding til fylkeslegen (2 forskjellige)
• Meldeskjema ved innbrudd, tyveri, herverk mv.
• Skjema for meldinger, avvik og uønskede hendelser – testutgave fra en avdeling.