INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Organisasjonen
• Tildeling av tjenester
• Samhandling mellom enhetene
• Kapasitet
  - Dimensjonering
  - Samsvar mellom oppgaver og ressurser
  - Flaskehalser

I tillegg har fylkeslegen gjort en vurdering på hvordan tilbudet for brukere med behov for hjelp etter lov om kommunehelsetjenester i Trondheim kommune, er i forhold til sammenlignbare kommuner.

Som utgangspunkt for fylkeslegens vurderinger ligger tilsendt dokumentasjon og tilgjengelig informasjon på Internett, samt samtaler med personell ved Heimdal og Saupstad servicekontor, Heimdal og Spongdal soner, Leinstrand og Saupstad sykehjem, tilsynsleger, fysioterapeuter, ergoterapeuter og psykiatrisk sykepleietjeneste. Både rådmann m/stab, enhetsledere og ansatte i enhetene har vært representert i tilsynet.

Fylkeslegen har møtt en organisasjon med stor vilje til å gi brukerne av helsetjenesten et godt tilbud ut fra de behov som blir presentert.

Kommunen har laget planer for innhold og målsetting for de tjenester som kommunen yter. Kunnskap om overordnet policy ble imidlertid ikke i særlig grad gjenfunnet nedover i organisasjonen. Fylkeslegen kan ikke gjenfinne kommunens uttalte satsning på forebygging/rehabilitering ute i tjenestene. Kommunen har også en utfordring i å integrere privat drevet helsetjeneste (lege- og fysioterapitjenesten) som kommunen har avtaler med, med den offentlige virksomheten for å få mest mulig tjeneste. Enhetene i åpen omsorg rapporterer om opplevd ressursknapphet. Hjuldata viser at Trondheim kommune tilbyr tjenester til et relativt sett lavere antall eldre enn gjennomsnittet for tilsvarende kommuner.

Trondheim kommune har gjennom de siste årene gjennomført store endringer i organisasjonen, og er fremdeles ikke ferdig med endringene og implementering av nye stabsoppgaver og enheter. Organisasjonen var likevel godt kjent blant de fleste av de fylkeslegen snakket med. Opplevd bieffekter av den nye organisasjonen var byråkratisering, segregering og tap av smidighet og samhandling.

De tilsette enhetene var kommet ulikt langt med utvikling og implementering av kommunens kvalitetssystem. HMS og system omkring legemiddelhåndtering var kommet lengst. I flere dokumenter manglet forankring og gyldighet. Den delen av kvalitetssytemet som omhandler avvikssytem/ forbedringsområder var nesten fraværende i hele organisasjonen. Under tilsynet kunne vi ikke gjenfinne krav fra ledelsen på hva man ønsket tilbakemeldinger på, unntatt på økonomi og personal.

Under tilsynet fikk fylkeslegen meldinger om knapphet på sykehjemsplasser, og særlige problemer for demente med utagerende/ aggressiv adferd. Hjemmetjenesten opplever en knapphet i bemanning som gjør at de har liten buffer for å takle endringer, som nye brukere, endrede behov hos brukere, og sykemeldinger i egen organisasjon.

Tilsynet viste at søknader, behandling og vedtak foregår slik som beskrevet, og dette er kjent i organisasjonen. Vedtakene som skrives har med nødvendige opplysninger. Det oppgis imidlertid at det er et press på plass i sykehjem, og at det her er en viss ventetid. Brukeren får tildelt hjelp i sitt hjem som skal kompensere/dekke behovet for hjelp, men det blir ikke gitt avslag på vedtak på sykehjemsplass.

Trondheim kommune har en anstrengt økonomi. Kommunen står i årene som kommer fremfor store utfordringer med å takle de oppgaver innen helsetjenesten som kommunen er pålagt å yte. Kommunen har en uttalt strategi med å bygge opp hjemmetjenesten og satse aktivt på forebygging og rehabilitering for på den måten å redusere behovet for sykehjemssenger/ plasser med heldøgns pleie- og omsorg. Det er bekymringsfullt når fylkeslegens tilsyn, og vår gjennomgang av Hjuldata, viser at dette så langt er lite implementert i tjenestene.

Fylkeslegens funn under tilsynet, inkl. avvik, står nærmere beskrevet i punkt 5; Reviderte områder og funn.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Trondheim kommune i perioden 2.-5.oktober 2001. Tilsynet ble gjennomført på bakgrunn av kunnskap om problemer i Trondheim kommune i forbindelse med tildeling av tjenester etter lov om helsetjenester i kommunene § 2-1, samt etter ønske fra Trondheim kommune. Formålet med tilsynet var å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll og den praksis som utøves. Etter ønske fra Trondheim kommune ble også lokale krav gjort gjenstand for tilsynet.

Tilsynet omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin tjeneste innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Tilsynet er gjennomført ved granskning av tilsendte dokumenter, opplysninger fra datagrunnlag, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler de vurderinger fylkeslegen har etter tilsynet, samt avvik fra myndighetskrav og avvik fra kommunens egen krav, som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Rapporten har ikke i hovedsak lagt vekt på avvik, men er forsøkt skrevet slik at hele dokumentet kan brukes i kommunens forbedringsarbeide.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Som bakgrunn for revisjonen beskrives her en del relevante opplysninger om forholdene i Trondheim. De presenterte data inneholder interessante spørsmål og frister til nærmere forskning. Tallene baseres på data fra Hjulet 1995, 1996, 1997, 2000 og 2001, samt en oversikt laget av Fylkeslegen i Rogaland fra Hjulet 2001. Den analyse som er utført i forbindelse med denne revisjon er selvfølgelig begrenset. En del spørsmål som kommer frem kan derfor ikke besvares i rapporten. Det viktigste er likevel at spørsmålene kommer på bordet, og at samtlige parter, både administrasjonen for helse- og omsorgs samt politikere i byen, tar utfordringen med å finne svarene.

Det fokuseres her på tre områder:

• Befolkningen i Trondheim, særkilt eldre og spesielt den gruppen som bruker pleie- og omsorg mest
• Utgiftene for pleie- og omsorgstjenesten
• Noen nøkkeltall for liggedager på somatisk sykehus, en parameter med stor betydning for etterspørsel etter pleie- og omsorgstjenester i byen.

Trondheim sammenlignes først og fremst med Oslo, Stavanger, Bergen og Tromsø. Disse byene har en viss likhet på grunn av størrelsen, men også for faktorer som geografisk beliggenhet (ved havet/fjorden) og tilstedeværelse av ett stort region-/sentralsykehus. Videre presenteres tall for tilsvarende byer, dvs. alle kommuner med mer enn 50.000 innbyggere. I tillegg til de allerede nevnte kommuner gjelder dette Fredrikstad, Bærum, Drammen, Kristiansand og Sandnes. Fordi Oslo i stor grad påvirker gjennomsnittstallene, oppgis resultatene ( der det er mulig for alle byen unntatt Oslo).

Tabell 1 viser noen utviklinger i Trondheims befolkning. Byen har litt mer en 150.000 innbyggere og 12,3 prosent er 67 år eller eldre. Andel eldre i Trondheim ligger dermed lavere enn i tilsvarende kommuner og dette gjelder både for aldersgruppen 67-79 år og over 80 år (ikke vist i tabell). Siden 1995 har Trondheim hatt en befolkningsvekst med 5,1%, som er noe under gjennomsnittet (5,4% med og 5,5% uten Oslo). For innbyggere over 66 år økte det absolutt antall i Trondheim med bare 0,5%. Andel eldre øker mer (2,9%) i alle byene unntatt Oslo. Hvis Oslotallene tas med, er det en gjennomsnittlig reduksjon av antall innbyggere > 66 år på 2,9% I gjennomsnitt gikk det absolutt antall eldre i tilsvarende kommuner 2,9% ned (eller steg med 1,9% hvis Oslo ikke tas med). Det er særskilt bosetning av yngre som står bak befolkningsøkingen i de store byene. Siden 1995 har de eldres andel i den totale befolkning minket tilsvarende i alle de kommunene vi presenterer her. Relatert til den totale vekst i befolkningstall gikk Trondheims andel eldre ned 4,3%.

Med hensyn til sosiale forhold skårer Trondheim dårligere enn gjennomsnittet på samlete levekårsindeks (6,9 mot 6,1). Det skyldes delindekser som sosialhjelp, dødelighet og attføringspenger. For voldsbruk ligger byen litt bedre.

Tabell 1. Befolkningsantall og andel eldre per 01.01.2001, samt forandringer siden 1-1-1995*

*) Kursiv resultater uten Oslo; **) Alle kommuner over 50.000 innbyggere per 1-1-2001

Trondheims brutto driftsutgifter til pleie- og omsorgstjenesten i år 2000 var nesten 1.086 millioner kroner (Tabell 2). Utgiftene presenteres også per innbygger (for Trondheim 7.230 kroner) og pr. innbygger over 66 år (for Trondheim 59.006 kroner). På denne måte blir utgiftene mer forståelige og sammenlignbare, men en skal huske at disse indikatorer ikke reflekterer hele realiteten. I virkeligheten er det en blanding av eldre og yngre innbyggere som får pleie- og omsorg. Vi estimerte at cirka 85% av innsatsen gjelder aldersgruppen 67 år og eldre. Resten brukes for innbyggere under 67 år. Denne estimeringen baseres på tallene i ulike aldersgrupper som i 1999 mottok pleie i institusjoner (vekttal 4), hjemmepleie og praktisk bistand (vekttal 3), bare hjemmepleie (vekttal 2), eller bare praktisk bistand (vekttal 1).

Driftsutgiftene per innbygger ligger høyest i Oslo og lavest i Tromsø; raten for utgifter per innbygger over 66 år ligger høyest i Tromsø og lavest i Trondheim. Trondheims brutto driftsutgifter til pleie og omsorgstjenesten 'per innbygger' ligger 15,2% under gjennomsnittet for tilsvarende kommuner (9,5% hvis Oslo ikke tas med). For 'innbygger over 66 år' ligger raten på 10,6% under gjennomsnittet (6,3% uten Oslo).

Siden 1995 vokste de totale driftskostnader for pleie- og omsorgstjenesten i samtlige tilsvarende kommuner med 45,1% (ikke justert for inflasjon). Sammenlignet med den gjennomsnittlige vekst i alle tilsvarende kommuner økte antallet brukte kroner fra 1995 til 2000 mer enn gjennomsnittlig i Stavanger, Bergen og Tromsø, men gikk ned i Oslo (med 5,3%) og Trondheim (med 2,7%, eller med 6,3% hvis i forhold til byene utenom Oslo). Uttrykt 'per innbygger' senket Trondheim sine utgifter med 2,4% (6,0% uten Oslo), 'per innbygger over 66 år' gikk utgiftene i Trondheim ned med 6,0% (5,0% hvis Oslo ikke tas med).

Tabell 2. Brutto driftsutgifter til pleie- og omsorgstjenesten i året 2000*

*) Kursiv resultater uten Oslo; **) Alle kommuner over 50.000 innbyggere per 1-1-2001; ***) Øking i prosent (ikke justert for inflasjon)

Rapporten laget av Fylkeslegen i Rogaland viser følgende om personell og tjenestetilbud:

• Trondheim har 7% mer personell i pleie og omsorgstjenesten enn tilsvarende kommuner, men ligger dermed rundt landsgjennomsnittet. De siste årene har det blitt relativt mindre helsefaglig personell og mer annet personell; i året 2000 har forholdet kommet til 52 respektive 48 prosent, som er samme som landsgjennomsnittet.

• Sammenlignet med tilsvarende kommuner har Trondheim 16% færre boliger for eldre, psykisk utviklingshemmede, psykiatriske pasienter og andre funksjonshemmede.

• Heldøgnsplasser for eldre ligger 9% under middeltallet for tilsvarende kommuner. Dette er inklusive dekning i sykehjem, som for øvrig ligger 8% under tilsvarende kommuner.

• Andel innbyggere over 80 år som bor i aldershjem ligger i tilsvarende kommuner gjennomsnittlig 14% over tallet for Trondheim. Indeksen for behovsdekning ligger på samme nivå som tilsvarende kommuner, men kommer litt dårligere ut enn landsgjennomsnittet.

Sammenlignet med hele Norge er det relativt få som får hjemmetjenester i Trondheim:

• I 2000 ga Trondheim åpen omsorg til færre enn tilsvarende kommuner (30% lavere i aldersgruppen under 67 år, 32% i 67-79 år, og 20% i den gruppe over 80 år). Det absolutt antall innbyggere som får åpen omsorg har vært cirka det samme i flere år for innbyggere under 67 år, men for innbyggere eldre enn 66 år ligger det i 2000 cirka 10% lavere enn i 1999.

• Sammenlignet med tilsvarende kommuner gis hjemmesykepleie til like mange i gruppen under 67 år, til 4% færre i gruppe 67-79 år og til 14% færre for gruppen over 80 år.

Tross at Trondheim relativt sett har mer pleie- og omsorgspersonell, ser produksjonen ut til å være betydelig mindre enn i tilsvarende kommuner. En vurdering av hva som ligger til grunn for dette krever nærmere analyse for å avklare sammenhengen mellom totalutgiftene og endelige tjenestetilbud. Likevel er det klart at Trondheim bruker relativt sett mye mindre penger til pleie- og omsorgstjenesten enn kommuner flest.

Vi har gjort et forsøk på å estimere hvor mye ekstra penger det skal til for Trondheim for å komme på samme utgiftsnivå for pleie- og omsorg som tilsvarende kommuner. Resultatene varierer avhengig av om man tar Oslo med eller ikke, samt hvilken indikator man bruker ('utgifter per innbygger' eller 'utgifter per innbygger over 66 år'). Det siste løste vi med å bruke en vektfaktor som reflekterer at cirka 85% av innsatsen med pleie- og omsorg gjelder eldre. Det relative "underskuddet" i Trondheim kommer på nesten 74 millioner uten Oslo (123 millioner hvis Oslo tas med).

En totalvurdering av dette resultat kan likevel bare foretas med Trondheims totale budsjett i bakgrunn. Til dette formål har vi sett nærmere på byens økonomi i 1995 og 1999, sammenlignet med tilsvarende kommuner (uten Oslo). Trondheims økonomiske bæreevne - uttrykt som total brutto driftsutgifter - ligger i underkanten av 2% lavere enn i tilsvarende kommuner. Byens samtlige brutto driftsutgifter for helse, sosial, og pleie- og omsorgstjenesten var 0,3% under gjennomsnitt i 1995. Forskjellen har økt til 3,1% i 1999. For pleie- og omsorg brukte Trondheim kommune i 1995 2,8% mindre enn tilsvarende kommuner, mens forskjellen i 1999 bare var 2,3%. Alle disse faktorer tatt i betraktning skulle Trondheims totalutgifter - for å komme på gjennomsnittsnivå - økes med 20 millioner (32 millioner hvis Oslo tas med i beregningsgrunnlaget). Resten av underskuddet må dekkes gjennom interne omprioriteringer. Materialet viser for øvrig at noen forandringer i disponeringen allerede er på gang.

Tallene her bygger på opplysninger i Hjuldata. I følge opplysninger fra Samdata, har ikke de spesifikke tall for Trondheim kommune og forbruk av sykehusopphold, bare fylket som helhet.

Tabell 3 presenterer liggedager i somatiske sykehus per 100 innbyggere fra Trondheim i aldersgruppen 67-79, samt 80 år og eldre. Det viser seg at byen har et mye høyere forbruk enn tilsvarende kommuner: 15,3% i aldersgruppen 67-79 år, og 32,3% for de eldste i befolkningen (uten Oslo-tall 8,5% respektive 33,9%). Fordi byen disponerer bare ett sykehus og det ikke fins uvanlig mange innbyggere som innlegges i andre sykehus i landet, reflekterer dette resultatet nesten utelukkende situasjonen i forhold til Regionsykehuset i Trondheim (RiT).

Til tross for at liggedager i somatiske sykehus faller utenfor Trondheim kommunens ansvar synes vi at dette indirekte er meget relevant for pleie- og omsorgssektoren i byen. RiT og kommunen har her gjensidig innflytelse på - og avhengighet av- hverandre. Begge er viktige og samarbeidende ledd i en større behandlings- og omsorgskjede for de syke eldre i befolkningen. For øvrig innebærer det høye antall liggedager også en betydelig ekstra kostnadspost for samfunnet, uansett om utgiftene føres på fylkeskommunen eller på Trondheim kommune.

Det høye antall liggedager for Trondheim reiser spørsmålet om det kanskje finnes en flaskehals for utskrivningsklare pasienter som ligger til grunn dette merforbruk. Noen data fra registreringen på RiT (ikke vist her) indikerer at dette er en del av sykehusets overbeleggs- og korridorproblem, men bare en liten del. Nærmere analyse og samarbeid mellom RiT og Trondheim kommune er nødvendig å avklare hvilke andre faktorer som inngår i bildet og hvordan sykehuset og kommunen i samarbeid kan forbedre tilbudet til Trondheims (eldre) befolkning.

Tabell 3. Liggedøgn i somatiske sykehus i 2000 for aldersgrupper 67-79 og 80 år*

*) Kursiv resultater uten Oslo; **) Alle kommuner over 50.000 innbyggere per 1-1-2001

Den analysen vi presenterer her er ikke uttømmende, men gir likevel stoff til nærmere ettertanke og analyse. Kort sammenfattet fant vi følgende:

Trondheims befolkning har vokst ide siste årene, men mindre enn i tilsvarende byer. Relativt sett har byen mindre eldre enn gjennomsnittet (også enn Oslo og Bergen). Det absolutt antall eldre i Trondheim har vokst litt siden 1995, mens andelen eldre gikk flere prosenter ned. Utviklingen setter spørsmål av betydning for fremtidige planlegging og prioriteringer, både i byens totale driftsbudsjett og for pleie- og omsorgstjenestene.

Det brukes totalt mindre penger til pleie og omsorgstjenesten i Trondheim enn i sammenlignbare kommuner. Antall ansatte i pleie- og omsorg er imidlertid over gjennomsnittet. Det virker som om det fins en diskrepans mellom antall pleie- og omsorgspersonell i byen og 'produksjon' i pleie- og omsorgsfeltet, i det både antall sykehjemssenger og antall som får pleie og omsorg i hjemmet er lavt . For å komme på samme utgiftsnivå som andre kommuner i samme kommunegruppen, må Trondheims totale driftsutgifter økes med minst 20 millioner. Resten av pengene må finnes gjennom interne omdisponeringer. En nødvendig betingelse for en slik revurdering er likevel en nærmere analyse av den totale pleie- og omsorgsprosessen relatert til de pengene som brukes. Slik styringsinformasjon må foreligge for å knytte demografiske utviklinger og økonomiske rammebetingelser til et adekvat tjenestetilbud.

Liggedager i somatiske sykehus for eldre innbyggere fra Trondheim er mye høyere enn for sammenlignbare kommuner. Dette stiller spørsmål om sammenheng mellom RiT og byens pleie- og omsorgssystem. Det må avklares om det fins en flaskehals mellom RiT og pleie- og omsorg for utskrivningsklare pasienter eller ikke, og likeså på hvilke andre måter sykehusets og kommunens pleie- og omsorgssektors planer og aktiviteter har innflytelse på hverandre. Det anbefales at begge parter i samarbeid undersøker hvilken styringsinformasjon som er nødvendig for å optimalisere samarbeidet og de tilbud som gis til Trondheims (eldre) innbyggere.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsrapport 2000
• Oversikt over enheter hjemlet i lov om kommunehelsetjeneste
• Oversikt over befolkningsutviklingen 80+ frem mot 2010
• Planer:
  - Økonomiplan 2001-2004 og budsjett 2001
  - Plan for medisinsk rehabilitering
  - Plan for bruk av sykehjemmene
  - Handlingsplan for eldreomsorgen 2001-2004, datert januar 2001
  - Plan for legetjenesten i Trondheim kommune 2000-2006

• Organisasjonskart for Trondheim kommune
• Revidert basisdokument – beskrivelse av kvalitetssystemet
• Saksfremlegg: Orientering om tilpasningsproblemer og tiltak i budsjettet for 2002 og økonomiplanen for 2002-2005
• Informasjonsbrosjyre om Ombud for helse- og omsorgstjenester
• Kvartalsrapport aktivitet 2001 – Heimdal og Saupstad
• Kvartalsrapport aktivitet 2001 – Byåsen
• Beleggsoversikt RiT 2001-10-22 Rådmannens utkast til økonomiplan for helse- og omsorgstjenestene 2002-05
• Eksempel på lederavtale for 2001-10-22 Oversikt over enhetsstyrene innenfor helse og omsorg 2001
• Retningslinjer for tilsynsutvalg i Trondheim kommune
• Samarbeidsavtale vedr. utskrivingsklare pasienter mellom RiT og Trondheim kommune
• Samarbeidsavtale vedr. medisinsk rehabilitering mellom Trondheim kommune og Sør-Trøndelag fylkeskommune
• Sak 26/2000 i Hovedutvalg helse og sosial i Sør-Trøndelag fylkeskommune om samarbeidsavtale medisinsk rehabilitering
• Rapport fra helse- og omsorgsombudet pr.04.09.2001
• Opptrappingsplanen for psykisk helse, tildeling av tilskudd for 2002, brev av 18.07.2001-10-22 Trondheim kommunes psykiatriplan for 2000-2003, datert 14.01.2000
• Økonomiplan 2002-2005, Budsjett 2002
• Liste over medarbeidere fra enhetene

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra fylkeslegen, datert 10.07.2001 –varsel om tilsyn
• Brev fra Trondheim kommune med vedlegg, datert 28.08.2001 – etterspurt dokumentasjon
• Notat fra Trondheim kommune med vedlegg, datert 29.08.2001 - etterspurt dokumentasjon
• Kopi av E-post, fra Trondheim kommune, datert 10.09.2001 - etterspurt dokumentasjon
• Brev fra fylkeslegen, datert 18.09.2001 – brev til de tilsette enhetene
• Notat fra Trondheim kommune med vedlegg, datert 26.09.2001 - etterspurt dokumentasjon
• Telefax fra fylkeslegen 28.09.2001 – program.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.07.2001

Formøte ble avholdt 07.09.2001

Åpningsmøte ble avholdt 03.10.2001

Intervjuer 31 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført

• Gjennomgang av noen journaler
• Gjennomgang av noen vedtak om hjelp etter lov om helsetjenester i kommunene § 2-1
• Gjennomgang av noen internkontrollpermer.

Sluttmøte ble avholdt 05.10.2001

5. Reviderte områder og funn

Aktuelt lovverk:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, 30.03.1984, sist endret gjeldende fra 01.01.1994

• Lov om helsetjenester i kommunene, 19.nov.1982, sist endret 21.12.2000

• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste, 23.nov.1983 nr.1779, sist endret11.feb.1997

Kommunens retningslinjer: Se vedlegg 1

Trondheim kommune har gjennom de siste årene gjennomgått en omfattende omorganisering. Hele prosessen er ennå ikke gjennomført. Organisasjonen er delt i to nivåer, rådmannsnivået og enhetsnivå.

I rådmannens stab har enkeltpersoner blitt tildelt et antall enhetsledere som de skal bistå.

Likeledes har noen enhetsledere med mange medarbeidere, delegert ansvar for enkeltoppgaver til navngitt personell. Disse delegasjonene fremkommer ikke på organisasjonskartet, men skal være beskrevet i enhetens kvalitetssystem.

Tilsynet viste at organisasjonsmodellen er kjent. Det fremkom likevel at den praksis som er utviklet, med delegasjon av oppgaver til personer i rådmannens stab i forhold til enhetsledere - og likeledes delegasjon fra enhetsleder til ansatte, kan være egnet til misforståelser. Her er det ikke lagt noen formelle ansvarslinjer, men det kan likevel oppfattes som en mellomposisjon. Under tilsynet fremkom det noe usikkerhet om disse personenes formelle myndighet. Ved en enhet var denne fordelingen av ansvar beskrevet i internkontrollsystemet, og ved denne enheten var det mindre misforståelser. Ved en av de tilsette enheter var det ikke definert faglig ansvarlig for hjemmesykepleien.

Usikkerheten som fremkom vedrørende funksjoner/organisasjonskartet gir ikke grunnlag for avvik. Forholdet er likevel tatt med som en tilstand som ble formidlet til fylkeslegen, og som er en opplysning som kommunen kan ta med i det videre arbeid med implementering av ny organisasjonsmodell.

Avvik 1

Ved en av de tilsette enhetene var det ikke definert faglig ansvarlig sykepleier.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste, 23.nov.1983 nr.1779, sist endret11.feb.1997, §3, 6.ledd; "Faglig leder for hjemmesykepleien skal være offentlig godkjent sykepleier.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intervju kom det frem fra enhetsleder og de ansatte at det ikke var definert noen som hadde det sykepleiefaglige ansvaret.

• Lov om helsetjenester i kommunene, 19.nov.1982, sist endret 21.12.2000, § 2-1
• Forvaltningsloven

Kommunens retningslinjer: Se vedlegg 1

Alle søknader om tjenester går til servicekontorene. Her saksbehandles søknadene, dvs mottar, registrerer, tar evt. hjemmebesøk, innhenter evt. opplysninger fra ulike instanser og tildeler tjenester. Ved behov for plass i sykehjem, går dette til "tildelingsgruppen", som koordinerer plassene i sykehjem. Når plass er funnet, fatter servicekontoret vedtak. Dersom det mangler plass, blir ikke vedtaket fattet før plassen er etablert. Brukeren får ikke avslag på plass. Ved evt. klage går denne tilbake til den instans som fattet vedtaket. Dersom klager ikke får medhold, ankes det til klientutvalget.

Tilsynet viste at søknader, behandling og vedtak foregår slik som beskrevet, og dette er kjent i organisasjonen. Vedtakene som skrives har med nødvendige opplysninger. Klagesaksbehandlingen er i tråd med regelverket. Servicekontoret har i tillegg til å behandle nye henvendelser også arbeidet med å få vedtak til de som har mottatt tjenester uten å få slikt vedtak tidligere. Målet er at det ved årsskiftet kun skal gjenstå ca. 10% som fremdeles ikke har fått vedtak.

Servicekontoret har utarbeidet en prioriteringsliste i flere nivåer, hvor det tas hensyn til hastegrad. Dette betyr at for noen kan det ta tid å få sin sak behandlet og vedtak fattet, samt at iverksettingen av vedtak i noen tilfeller kan ta tid. Fylkeslegen fant ikke at dette generelt gikk ut over forsvarligheten.

Det oppgis imidlertid at det er et press på plass i sykehjem, og at det her er en viss ventetid. Brukeren får tildelt hjelp i sitt hjem som skal kompensere/dekke behovet for hjelp, men det blir ikke gitt avslag på vedtak på sykehjemsplass. Slik fylkeslegen forstår det, gjelder dette pasienter hvor kriteriene for sykehjemsplass er oppfylt. Kommunens praksis med ikke å gi avslag, fratar brukerne klagemuligheten og er ikke i overensstemmelse med regelverket.

Koordinatorfunksjonen på RiT og opprettelse av "Tildelingsgruppen" er fremhevet som positive funksjoner, og som har god effekt på tildeling av plasser i sykehjem.

Avvik fra myndighetskrav

Brukere som er vurdert å tilfredsstille kravene til behov for sykehjemsplass, men som må vente på plass, får ikke skriftlig melding om avslag/foreløpig avslag

Avvik fra følgende myndighetskrav:

KHL § 2-1

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Opplysninger som fremkom under tilsynet viste at brukere, hvor kriteriene for sykehjemsplass er oppfylt, ikke får avslag på sykehjemsplass, men blir satt i en kø og får vedtak når plass blir tildelt.

• Krav som fremkommer i Basisdokumentet
• Krav som fremkommer i Dokument 1 og 3 om sykehjemmene
• Krav som fremkommer i Utviklingsmål for hjemmetjenesten
• Krav som fremkommer i Økonomiplan 2002-2005

Vi har beskrevet våre vurderinger i forhold til disse dokumentene uten å formulere avvik.

Aktuelt lovverk:

• Lov om helsetjenester i kommunene, 19.nov.1982, sist endret 21.12.2000

Kommunens retningslinjer: Se vedlegg 1

• Opplysninger fra Trondheim kommune:

Målsettingene for Trondheim kommune fremkom ved tilsendt dokumentasjon og i dialog under formøtet.

I tilsynet fremkom synspunkter om at organisasjonsendringen har ført til økt byråkratisering. Segregering, liten smidighet og redusert samhandling er bieffekter. I tillegg er kunnskap om hverandres områder gått tapt. Som eksempler på dette fremkom det under tilsynet at:

• Legetjenesten virker å mene seg frikoblet fra det å være en del av en helhetlig kommunal helsetjeneste

• Den tverrfaglige virksomheten ved vurdering av søknader foregår i sevicekontoret, som er tverrfaglig sammensatt. De ulike tjenestene blir i liten grad trukket inn i den tverrfaglige vurderingen. Servicekontoret ble oppfattet som litt lukket. "Seg selv nok" var et bilde som framsto for fylkeslegen under intervjuene. Det fremkom imidlertid også at det er startet et arbeid med å danne møtearenaer mellom servicekontoret og ulike faggrupper.

Fylkeslegen har vurdert kommunens egen krav ut fra følgende dokumenter :

• Krav som fremkommer i Plan for medisinsk rehabilitering i Trondheim kommune
• Krav som fremkommer i Basisdokumentet
• Krav som fremkommer i Plan for legetjenesten 2000-2006
• Krav som fremkommer i Utviklingsmål for hjemmetjenesten
• Krav som fremkommer i Økonomiplan 2002-2005

Vi har beskrevet våre vurderinger i forhold til disse dokumentene uten å formulere avvik.

Område 4: Kapasitet (Dimensjonering, samsvar mellom oppgaver og ressurser, flaskehalser)

Aktuelt lovverk:

• Lov om helsetjenester i kommunene, 19.nov.1982, sist endret 21.12.2000

Kommunens retningslinjer: Se vedlegg 1.

Trondheim kommune har en dekningsgrad på sykehjemsplasser på 18,6 % av befolkningen + 80 år. Det er tidligere vedtatt en målsetting på en dekningsgrad på 30%.Dette tallet viser ikke totalkapasiteten på heldøgns omsorg og pleie, da slik hjelp også ytes i hjem og i omsorgsboliger. Vi har ikke hatt tilgang på konkrete tall for hvor mange som tilbys heldøgns omsorg og pleie i annen bolig enn sykehjem.

Målsettingene for Trondheim kommune fremkom ved tilsendt dokumentasjon og i dialog under formøtet.

Fylkeslegen kan ikke i tilsynet gjenfinne Trondheim kommunes satsing på forebygging og rehabilitering. Vi kan for eksempel ikke gjenfinne kommunens plan for å nytte de private fysikalske instituttene i arbeidet med forebygging/ habilitering/ rehabilitering. Hjemmesykepleien har en stor oppgavemengde. Tildelt tid i brukernes vedtak er så knapp, at brukernes potensiale for egenomsorg ikke blir tilfredsstillende ivaretatt. Uttalelse: "Det går raskere å vaske brukeren enn at denne kan forsøke å få til deler eller hele av dette selv". Dette reduserer brukernes egenmestring og vil på sikt produsere økt pleiebehov. Det kom også frem at det ikke er tid nok til å gjøre vurderinger om behov for forebygging/habilitering/rehabilitering. Fylkeslegen så ingen tegn til kommunens uttrykte satsning på tidlig intervensjon. Tallene fra Hjuldata, analysert innledningsvis i rapporten, viser at det er en relativt sett lavere andel av de eldre som får hjemmebasert omsorg enn i sammenliknbare kommuner.

I Trondheim kommunes plan for legetjenesten mangler en forståelse/avtale om hvordan de skal bruke fastlegen ovenfor hjemmeboende eldre. Legetjenesten blir heller ikke etterspurt på ulike områder som f.eks forebygging/ habilitering/ rehabilitering, bl.a. brukes fastlegen i begrenset grad av servicekontoret i forbindelse med deres vedtak om tjenester. I den grad de ble etterspurt var det opplevd vanskelig å få med fastlegen i slik virksomhet.

Kommunen mangler nok plasser for demente med uro eller aggressiv adferd. Disse brukerne skaper stor uro i "de vanlige" sykehjemmene før de evt. blir flyttet.

Gjennom lang tid har Trondheim kommune hatt mange "utskrivningsklare" pasienter liggende på Regionsykehuset i Trondheim. Dette bedret seg fra april 2001 og ut over sommeren, mens det var antydning til svak økning sent på høsten. Trondheim kommune ligger høyt i forbruk av liggedøgn i sykehus (se under hovedpunkt 2). Det er vanskelig, uten en nøyere gjennomgang, å si om dette skyldes at pasienter med behov for hjemmesykepleie/sykehjemsplass blir liggende lenge i sykehus, om terskelen for innleggelse fra Trondheim kommune er lavere enn andre steder, om det er problemer å få rask hjelp i hjemmet/ sykehjemsplass eller om sykeligheten faktisk er høyere.

Hjemmesykepleien gir uttrykk for en marginalitet i bemanning som gjør at de har liten buffer for endringer i arbeidssituasjonen, som ved sykemeldinger i arbeidsstokken, endrede behov hos etablerte brukere eller stor tilgang på nye brukere. Daglig frustrasjon knyttet de spesielt til det å ikke ha tid til å bidra aktivt til rehabilitering og manglende tid til samtale (som kan fange opp for eksempel helseproblemer og behov for rehabiliteringstiltak). I tillegg fremkom at hjemmetjenesten også var knapp. De kunne opplevde at brukere gikk helgen i møte uten mat – fordi hjemmehjelpen ikke skal utføre handling som del av sine oppgaver. Hjemmesykepleien eller hjemmehjelp måtte da eventuelt gjøre dette utenfor definerte oppgaver og ut over tildelt tid.

Jo lavere ned i organisasjonen jo hyppigere ble meldingene om lite samsvar mellom oppgaver og ressurser, og opplevelser av å bevege seg nær streken for forsvarlig virksomhet. Dette er kunnskap fra tjenesteutøverne som de ikke opplevde ble systematisk etterspurt verken av enhetsleder eller rådmannsnivået.

Fylkeslegen ble ikke gjort kjent med dokumenter som inneholder kommunens vurdering av evt. flaskehalser. Vi har ikke kjennskap om hvilken policy kommunen har, eller hvordan kommunen får kunnskap om og analyserer i flaskehalser. Under tilsynet ble følgende forhold karakterisert som flaskehalser:

• Logistikk på hjelpemidler
• Plasser for demente, særlig utagerende/ aggressive
• Sykehjemsplasser
• "Aldershjemsplasser". Plasser for brukere med behov for trygghet, som ikke er relatert til fysisk svekkelse.

Fylkeslegen har vurdert kommunens egen krav ut fra følgende dokumenter :

• Krav som fremkommer i Plan for medisinsk rehabilitering i Trondheim kommune
• Krav som fremkommer i Basisdokumentet
• Krav som fremkommer i Plan for legetjenesten 2000-2006
• Krav som fremkommer i Dokument 1, 2 og 3 om sykehjemmene
• Krav som fremkommer i Utviklingsmål for hjemmetjenesten
• Krav som fremkommer i Økonomiplan 2002-2005

Vi har beskrevet våre vurderinger i forhold til disse dokumentene uten å formulere avvik.

Aktuelt lovverk:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, 30.03.1984, sist endret gjeldende fra 01.01.1994

Lov om helsetjenester i kommunene, 19.nov.1982, sist endret 21.12.2000

Kommunens retningslinjer: Se vedlegg 1

Trondheim kommune har laget et kvalitetssystem for kommunens helsetjeneste. Alle enheter har fått utlevert en enhetsperm, og enhetsleder er ansvarlig for å gi denne et innhold i henhold til de bestemmelser som er laget for systemet, herunder avvikssytem i enheten. Enhetene er kommet ulikt langt i etableringen av kvalitetssystemene.

• Fylkeslegen er kjent med Trondheim kommunes arbeid for å etablere et kvalitetssystem. Tilsynet, samt tidligere tilsyn, har vist at enhetene er kommet ulikt langt i forhold til å ha etablert internkontroll/ kvalitetssystem. Av de deler som var ferdigstilt, som vi så under tilsynet, manglet flere steder forankring og gyldighet på dokumentene. I dette tilsynet fokuserte fylkeslegen særlig på avviksmeldinger/ forbedringsområder. Området legemiddelhåndtering var kommet lengst, og dette ble gjenfunnet under tilsynet. For øvrige områder var internkontroll/ kvalitetssikring lite etablert. Kommunen har ingen policy på hva som skal danne grunnlag for melding om avvik, og dette var heller ikke drøftet i enhetene. Fylkeslegen fant ikke at rapporter vedrørende avviksmeldinger/ forbedringsområder var etterspurt av rådmannen. Rådmannen ga uttrykk for lydhørhet i forhold til de avvikshendelser som Rådhuset ble gjort kjent med. Hendelser som "ble kjent ble håndtert i nåsituasjonen. Men hendelsene ble ikke behandlet på en systematisk måte for å danne grunnlag for forbedringsarbeid. Mangelen på policy og system på området gjør også at en går glipp av hendelser som kunne bidratt til forbedring. Et eksempel her kunne være brukeren med tomt kjøleskap på en lørdag ettermiddag. Et fungerende avvikssystem ville kunne bidra til å avklare slike situasjoner.

Avvik fra myndighetskrav:

Trondheim kommune mangler avvikssystem for helsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn § 3, 2.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervju og verifikasjon fremkom at avvikssystem manglet.

Fylkeslegen har vurdert kommunens egen krav ut fra følgende dokumenter :

• Krav som fremkommer i Basisdokumentet

• Krav som fremkommer i Dokument 1om sykehjemmene

Vi har beskrevet våre vurderinger i forhold til disse dokumentene uten å formulere avvik.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Liv Haugen
Førstekonsulent/psyk.sykepl. Endre Beversmark
Rådgiver/jurist Mona B. Parow
Rådgiver/sykepleier Ingrid K. Hegvold

VEDLEGG 1

Kommunale krav brukt under tilsynet ved Trondheim kommune oktober 2001.

• Servicekontorene pålegges å utrede rehabiliteringsbehov i alle tilfelle hvor brukeren har et sammensatt behov
• Utøvende tjenester har et sjølstendig ansvar for å bidra til at behov for rehabilitering blir utredet og meldt til servicekontoret
• Servicekontoret skal
• informere om retten til individuelle plan
• koordinere og samordne tilbudet fra ulike helse- og omsorgstjenester
• etablere kontakt med andre tjenester eller etater dersom er behov for det
• sørge for at det opprettes ansvarsgrupper der det er aktuelt, og brukeren samtykker
• Oppsøkende rehabilitering skal styrkes (inkluderer ulike komm. tjenester + trygd/ aetat)
• Dagrehabilitering videreføres og suppleres, bla. ved tettere samarbeid med private fysikalske institutt
• Døgnrehabilitering videreføres, tilbudene differensieres og noen enheter styrkes for spesielle oppgaver
• (Fra vedlegg til plan for legetjenesten)
• En har kommet til at legekompetansen knyttet til servicekontorenes vurderinger, bør være fastlegen som med sin kunnskap om pasientens/ brukerens sykdom og nettverk, vil være deb sin kan bidra mest fruktbart. Det vil bli nedsatt et utvalg som skal se på hvordan fastlegen rent praktisk kan delta i dette arbeidet.

• Innbyggerne skal være sikret et rehabiliterings-/habiliteringstilbud som er i samsvar med individuelle behov
• Innbyggerne skal være trygge for at de får individuelt tilrettelagte pleie- og omsorgstjenester som ivaretar grunnleggende behov når de trenger det. Den enkelte skal kunne velge om de vil bo i sitt eget hjem eller på institusjon

• inneholder ingen konkrete målsettinger som vårt tilsyn har "prøvd"

Plan for legetjenesten 2000-2006

• mål for planarbeidet
• "….. god og tilgjengelig allmennlegetjeneste som sikrer befolkningen god utredning og behandling. Antall årsverk…… sikre befolkningen tilgang på god legetjeneste, legevakt og tverrfaglig samfunnsmedisinsk arbeid……… framstå som helhetlig tilbud til befolkningen"
• Allmennlegens rolle (fra generalplan for norsk allmennmedisin)
• Kunnskap om det totale tilbud innen h,tj slik at pasienten jan få det rette tilbudet i rett tid, enten hos allm.prakt. eller ved henvisning til andre
• Bredt medisinsk ansvar for individets helsemessige og sosiale situasjon , som derfor forutsetter samarbeid med andre fagområder og spesiell kunnskap om dette
• Den kurative delen av allm.legens virksomhet er knyttet til arbeid i praksisen på dagtid, i planlagte og akutte sykebesøk etter kontortid og ved deltakelse i den kommunale legevaktsordningen.
• Fastlegeordningen
• Så langt lite fokus på …… å gjøre det samlede helsetjenestetilbudet helhetlig
• Legenes medvirkning i tverrfaglig samarbeid vil bli spesielt viktig innenfor områdene psykiatri, rus, omsorgen for PU, eldreomsorg og habilitering/ rehabilitering
• Bemanningsbehov tilsynslege sykehjem
• Ved forholdet 1:5, 1 tilsynslegetime/ 5 senger er det per år 2000 underdekning på 38t/uke. Behovet vil øke pg. mer aktiv behandling i sykehjem etc. Plangruppen tilrår 1:4, hvilket innebærer en fordobling av legeårsverk knyttet til sykehjem i planperioden, fra 6 – 12 årsverk. Noen av stillingene bør øremerkes heltidsansatte leger med geriatrisk kompetanse For 2001 7 legeårsverk.

• Ingen spesielle egne krav rettet mot eldre

Dok.1:Utviklingsmål innenfor sykehjemmene

• brukerne skal ha IP og være tildelt fast kontaktperson (2.1. )
• brukerne skal gis valgmuligheter mhp. Døgnrytme med mer, være sikret reell påvirkning av eget tjenestetilbud, oppleve å bli møtt med respekt (2.2 kvalitetskrav)
• rett bruker på rett på rett plass (2.3)
• enheten har utarbeidet system for avviksregistrering (3.1)
• ansatte har økt sin kompetanse (4.1)
• oppfølging av området rehabilitering (5)

Dok.2: Bruk av sykehjemmene i Trondheim kommune (sak for bystyret 01.03.2001)

• Spesialisering av sykehjemsavdeling for ulike målgrupper for å heve kvaliteten på tjenestetilbudet og utnytte dagens ressurser bedre
• Dreining i retning av flere korttidsplasser må bli en del av diskusjonsgrunnlaget for ny økonomiplan 2002-2005

Dok.3: Forslag til plan for bruk av sykehjem/ oms.bolig med heldøgns i Trondheim

• Aldersdemente skal ikke være nødt til å flytte ved fysisk svekkelse eller utagerende adferd
• Bruker skal få mulighet til å velge sykehjem
• Det er ikke behov for at plassene fordeles pr. distrikt . Byovergripende bruk av plasser er greit.
• Ikke rendyrking av korttidsopphold i to-sengsrom og langtidsopphold i enerom, av praktiske grunner – korttidsopphold/ og langtidsopphold samles i spesialiserte avdelinger som både har 1- og 2-sengsrom
• Rådmannen må organisere overvåkning av bruken av sykehjemsplasser og plasser i boliger med heldøgns omsorg, for å evaluere og eventuelt korrigere kurs

• etablert og kjent rutine for samhandling med servicekontorene(1.1)
• Yte tjeneste i samsvar med vedtak (1.2)
• Det er forutsigbart for brukerne når hjelpen skal gis (2.6)
• Tidskrav til når hjelp skal iverksette etter at vedtak foreligger (3.1)
• Bruker kan definere innhold i praktisk bistand – bytteavtale (3.2)
• Bruker skal ha navngitt kontaktperson(3.4) og krav på å bli møtt med respekt (3.3)
• Bidra til å følge opp kommunens planverk i forhold til rehabilitering (5)

• føringer fra sentrale myndigheter: prioriterte målgrupper er mennesker med psykiske lidelser, med særlig vekt på barn/unge, eldre funksjonshemmede og enslige forsørgere
• bedre kapasitet og kvalitet på pleie- og omsorgstjenestene
• styrke feltet rehabilitering
• styrke eldreomsorgen, herunder 30% dekningsgrad pers.> 80 år for heldøgns pleie-/omsorg innen 2006

• effektivisering og innsparingstiltak for omfordeling
• a) strengere kriterier og lavere standard på tjenester til praktisk hjelp i hjemmet for de best fungerende brukerne
• b) frigjøre ressurser fra sykehjemsdrift ved å effektivisere de minst kostnadseffektive plassene og erstatte uhensiktsmessige driftslokaler med nye effektive lokaler
• Om mulig stabilisere antall sykehjemsplasser på dagens nivå. Uansett unngå dekningsgrad < 20%
• Helse- og rehabiliteringstjenester styrkes pg målrettes
• Forsterket innsats til hjemmeboende med omfattende behov
• Styrket tilbud til senil demente og deres pårørende
• Kompetansesikring og kompetansebygging i organisasjonen prioriteres