INNHOLD

Sammendrag

Innhold i rapporten

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Organisering, ansvar og myndighet
• Prosedyrer, retningslinjer, rutiner av betydning for helsetjenesten – innen områdene:
• nødvendig helsehjelp
• legemiddelhåndtering
• taushetsplikt
• Avvikshåndtering.

Sammendrag

Fylkeslegen var på tilsyn i Trondheim kretsfengsel også i mars 2000. Fylkeslegen merker en stor forandring i organisasjonen når det gjelder forståelsen for og nødvendigheten av internkontroll-/kvalitetssystemer. Virksomheten har siden forrige tilsyn arbeidet aktivt og godt med å etablere internkontrollsystem for tjenesten, og å lukke de avvik som ble funnet under dette tilsynet. Arbeidet med internkontroll har vært forankret hos enhetsleder, og personalet har vært involvert i opplæring- og utviklingsprosessen.

Selv om man ikke skiller på store og små avvik i rapporten, og noen av avvikene er de samme i år som i 2000, fremgår det likevel av observasjonene at det skal mindre omfattende tiltak til for å lukke de avvik som er funnet ved årets tilsyn.

For området "organisering, ansvar og myndighet" fant fylkeslegen ingen avvik. Organiseringen i Trondheim kommune er kjent, men det kom frem at de helsefaglige myndighetsfordelingene og ansvarslinjene var utydelig. Kommunen har avtaler med spesialisthelsetjenesten i forhold til psykiatri. Ikke alle samarbeidsrelasjoner er nedskrevet i Internkontrollsystemet, men det er kjent i organisasjonen.

For områdene "Prosedyrer, retningslinjer, rutiner av betydning for helsetjenesten, innen områdene nødvendig helsehjelp, legemiddelhåndtering og taushetsplikt ", fant fylkeslegen at:

• De innsatte i Trondheim kretsfengsel får nødvendig helsehjelp. Dette gjelder både for kommunale tjenester og for henvisning til psykiatrisk spesialisthelsetjeneste.

• Legemiddelhåndteringen ved fengselet er blitt betydelig forbedret siden tilsynet i 2000. Det er utarbeidet prosedyrer for å kvalitetssikre håndteringen av legemidler. Det medisinsk faglige ansvaret for legemiddelhåndtering er klart definert og kjent. Hjelpepersonell har gjennomgått nødvendig opplæring og har blitt gitt delegasjon fra lege. Et unntak er håndtering av reseptfrie legemidler. Oppbevaringen av legemidler var ikke i tråd med forskriftene ved to av fengselsavdelingene.

• Helsetjenesten har arbeidet mye med området taushetsplikt. Det var en god forståelse av dette i samarbeid mellom helsepersonell på ulikt nivå, og det er rutiner for innhenting av samtykke. Fylkeslegen erfarte likevel under tilsynet at det var manglende forståelse av når fengselsbetjenter, tolker eller andre er helsepersonells medhjelper. Det var ikke rutiner for underskriving av taushetserklæringer for når noen opptrer som helsepersonells medhjelper. Etter det fylkeslegen erfarer fremgår det heller ikke av den taushetserklæring fengselstjenestemennene undertegner at taushetsplikten omfatter opptreden som helsepersonells medhjelper. I den skriftlige informasjonen til innsatte om fengselshelsetjenesten, samt i prosedyre for "timebestilling ved fengselshelsetjenesten", fremgår ikke at samtalelapper kan sendes konfidensielt – for eksempel i lukket konvolutt. Oppbevaring av journal var tilfredsstillende, men medisinkardeks lå fremme på sykepleiers kontor. Dette kontoret er tilgjengelig for alle. Journalen var tilgjengelig i sin helhet for alt helsepersonell på fengselet.

For området "avvikshåndtering" fant fylkeslegen at fengselshelsetjenesten var i gang med sitt avvikssystem. Det er imidlertid mangelfullt definert hva som skulle registreres som avvik og mangelfullt system for behandling av registrerte avvik.

Fylkeslegen fan følgende avvik og merknader ved tilsynet:

Avvik:

• Legemidler ble oppbevart i åpne skap/hylle
• Det ble gitt medikamenter til innsatte av personell uten delegasjon fra lege
• Det er ikke tilstrekkelig vern mot spredning av opplysninger om innsattes helseforhold
• Journalen var tilgjengelig for alt helsepersonell og medisinkardeks var tilgjengelig for alle.

Merknader:

• Det var uklarhet når det gjelder helsefaglig myndighetsfordelingen og ansvarslinjer i organisasjonen
• Det var mangler i virksomhetens avvikssystem.

Dato: 27.06.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Trondheim kretsfengsel i Trondheim kommune 12.06.2001. Tilsynet med helsetjeneste i fengsler ble varslet i brev av 12.02.2000. Revisjonen er et felles tilsyn for alle fylkeslegekontorene og Statens helsetilsyn, og inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helsetjenesten i Trondheim kretsfengsel er lokalisert i fengselet. Lokalene er ikke hensiktsmessige i forhold til å få utført bestemte oppgaver som naturlig utføres ved et vanlig legekontor, for eksempel gynekologiske undersøkelser.

Fengslshelsetjensten er organisert slik at personalet er til stede på dagtid. Ved behov for helsetjeneste på ettermiddag/kveld/natt tilkalles legevakten. De ansatte blir i noen grad kontaktet utenom arbeidstid, uten at dette er regulert i noen avtaler.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for helse- og sosialetaten
• Oversikt over internkontrollsystemet og div. prosedyrer
• Oversikt over personell tilknyttet fengselshelsetjenesten.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• 12.02.2000 Varsel om tilsyn
• 30.03.2001 Brev fra Trondheim kommune, vedlagt etterspurt dokumentasjon
• 30.05.2001 Program for tilsynet.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel 12.02.2001

Åpningsmøte ble avholdt 12.06.2001

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av det dokumenterte internkontrollsystemet
• Oppbevaring av journalmateriell og lignende
• Oppbevaring av legemidler i helsetjenestens lokaler og i fengselets avdelinger.

Sluttmøte ble avholdt 12.06.2001.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Organisering, ansvar og myndighet

Fylkeslegen fant ingen avvik på dette området.

Merknad 1

Det var uklarhet når det gjelder helsefaglig myndighetsfordelingen og ansvarslinjer i organisasjonen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Organisasjonsstrukturen i Trondheim kommune er kjent, men under tilsynet kom det frem at det mangler avklaring av helsefaglige ansvarslinjer fra utøvende helsepersonell og oppover i organisasjonen.

Område 2: Prosedyrer, retningslinjer og rutiner av betydning for helsetjenesten – avgrenset til Nødvendig helsehjelp, Legemiddelhåndtering og Taushetsplikt

Avvik 1

Legemidler ble oppbevart i åpne skap/hylle

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om legemiddelforsyning mv i den kommunale helsetjenesten §6.2

• Under verifikasjon ble det avklart at medikamenter på to av fengselsavdelingene ble oppbevart i henholdsvis ikke låsbart skap og i åpen hylle.

Det ble gitt medikamenter til innsatte av personell uten delegasjon fra lege

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om legemiddelforsyning mv i den kommunale helsetjenesten §8.4

• Tjeneste har gjennomført en opplærings- og delegasjonsrunde blant fengselsbetjenter som deltar fast i utdeling av legemidler. Imidlertid ble fremdeles reseptfrie legemidler utdelt av betjenter som ikke har fått nødvendig opplæring og gitt myndighet fra lege.

Det er ikke tilstrekkelig vern mot spredning av opplysninger om innsattes helseforhold.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Tilsynsloven § 3, jfr. Pasientrettighetsloven §3-6,jfr. helsepersonelloven §21

• Manglende rutiner for når andre opptrer som helsepersonells medhjelper

• Det var ikke rutiner for underskriving av taushetserklæringer når noen opptrer som helsepersonells medhjelper. Etter det fylkeslegen erfarer fremgår det heller ikke av den taushetserklæring fengselstjenestemennene undertegner at taushetsplikten omfatter opptreden som helsepersonells medhjelper

• I den skriftlige informasjonen til innsatte om fengselshelsetjenesten, samt i prosedyre for "timebestilling ved fengselshelsetjenesten", fremgår ikke at samtalelapper kan sendes konfidensielt – for eksempel i lukket konvolutt.

• I intervjuene fremkom ingen konsistent oppfatning om at den praksis som var etabler var forbundet med risiko for spredning av de innsattes helseopplysninger – det ble opplyst at noen innsatte likevel sendte samtalelappen i konvolutt.

Avvik 4

Journalen var tilgjengelig for alt helsepersonell, og medisinkardeks var tilgjengelig for alle.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Tilsynsloven §3, jfr. helsepersonelloven §21 – 1.ledd og journalforskriften § 14

• Både systemet for datajournal og papirjournal var tilgjengelig for alt helsepersonell i fengselshelsetjenesten

• Medisinkardeks lå åpent fremme på et sykepleierkontor som er tilgjengelig for alle.

Område 3: Avvikshåndtering

Fylkeslegen fant ingen avvik på dette området.

Merknad 1

Det var mangler i virksomhetens avvikssystem.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Mangelfullt definert hva som skulle registreres som avvik

• Mangelfullt beskrevet system og praktisert saksbehandling av registrerte avvik. Dette fører bl.a. til at avvikene ikke nødvendigvis blir benyttet i forebyggende og korrigerende tiltak.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Egil Flønes, kvalitetsrådgiver/revisor
Mona B. Parow, rådgiver/revisor
Ingrid K. Hegvold, rådgiver/revisjonsleder