INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at :

1. barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans

2. pasientene gis rett prioritering.

3. det utarbeides individuelle planer

4. kommunehelsetjenesten gis veileding.

I tillegg til ovennevnte områder er fylkeslegen bedt om å se på om Barne- og Ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUPP) har et fungerende internkontrollsystem for de områder som tilsynet omfatter.

I stortingsmelding nr. 25 (1997/98), vedlegg 1, vises det til en utbredelse av psykiske lidelser hos barn og unge på ca. 20%, men at forekomst av symptomer og tilstander varierer med alder, kulturelle og sosiale forhold og med kjønn. Det anslås at ca. 5% av barnebefolkningen har slike problemer at det er behov for spesialisthelsetjeneste. Fylkeslegen har under tilsynet ikke vurdert forekomst i kommunene, og hvorvidt BUPP gir et tilbud i tilsvarende omfang. Tilsynet har omhandlet hvorvidt kommunen har systemer som fanger opp slike behov i befolkningen og hvordan BUPP mottar og gir tilbakemeldinger til kommunene og om prioriteringene er tilfredsstillende i henhold til krav i statlige føringer.

Fylkeslegen fant under tilsynet at Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUPP) i Orkdal har en kvalitetsperm gjeldende for Barne- og Ungdomspsykiatrisk klinikk i Sør-Trøndelag, inklusive poliklinikkene. Denne er imidlertid ikke revidert siden 1999. Manglene i forhold til internkontroll er gjennomgående for alle områder som tilsynet omfatter. Fylkeslegen har derfor valgt å påpeke forholdene om internkontroll i eget punkt.

BUPP i Orkdal har en god praksis for å innhente nødvendig tilleggsinformasjon dersom henvisning til behandling er mangelfull. I enkelttilfeller praktiseres vurderingssamtaler. Poliklinikken har også en god praksis for å vurdere alvorlighetsgrad, behandlingsbehov og opplegg for behandling. Ved ordinær henvisning gis tilbakemelding om behandlingsstart eller ventetid innen 30 dager, evt. raskere. Dette går med kopi til foresatte og påtegnende lege. Dersom henvisning kommer som følge av telefonhenvendelse eller annen grad av hast, gis tilbakemelding umiddelbart under avklaring av mottak.

Poliklinikken har en god praksis for prioritering av hastegrad. I kvalitetspermen framkom også retningslinjer for prioritering av øyeblikkelig hjelp. Prioriteringskriteriene for alvorlig psykiatriske tilstander hos barn og unge, utarbeidet av Norsk Barne- og Ungdomspsykiatrisk forening, var lite kjent. Poliklinikkens ventelister var oppdatert og gjennomgås ukentlig.

Poliklinikken har ikke tatt i bruk individuell plan. I enkeltsaker samarbeider poliklinikken med kommunen gjennom møter/ansvarsgrupper. Disse ivaretar imidlertid ikke hovedpunktene i individuelle planer. Poliklinikken hadde en intensjon om å holde ansvarlig samarbeidspartner i kommunen løpende orientert om pågående behandling som fikk konsekvenser for kommunenes virksomhet. Dette klarte da bare i varierende grad.

Psykisk Helsevern i Sør-Trøndelag HF har utarbeidet maler for individuell plan som er oversendt avdelingene. Avdelingen har imidlertid ikke tatt denne i bruk. Det var ingen klar forståelse av forskjellen mellom individuell plan og egne løpende behandlingsplaner.

BUPP i Orkdal la godt til rette for at den kunne ivareta sin veiledningsplikt for førstelinjetjenesten. Den viste stor tilgjengelighet både for veiledning av kommunenes ulike deltjenester i grupper/møter og etter individuelt behov fra aktuelt personell.

Under tilsynet fant fylkeslegen følgende avvik og merknader:

Avvik

• BUPP i Orkdal har ikke et fungerende internkontollsystem
• BUPP i Orkdal har ikke tatt i bruk individuell plan.

Merknad

Prioriteringslisten fra Norsk Barne- og Ungdomspsykiatrisk forening virker som å være lite kjent.

Dato: 04.06.2002

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUPP) i Orkdal i perioden 27.mars 2002 – 4.juni 2002. Tilsyn med helsetjenesten til barn og unge med psykiske problemer er et felles tilsyn for Statens helsetilsyn og fylkeslegene, og inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

BUPP i Orkdal ble opprettet i 1996 og betjener 10 omkringliggende kommuner. BUPP i Orkdal skal betjene en barnebefolkning (0-18 år) på 11 282. Ut fra anslagene i st.meld. 25 (1997-98) vil de kommunene som BUPP i Orkdal skal betjene ha behov for spesialisthelsetjeneste til ca. 564 barn/unge (2001-tall).

Poliklinikken er en del av Barne- og ungdomspsykiatrik klinikk i Sør-Trøndelag. Den har relativt god kapasitet på behandling av pasienter. Fra og med 01.01.2002 begynte poliklinkken å organisere eget inntak av pasienter. Fram til den tid var inntaket lagt til et felles inntaksmøte for hele Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk. BUPP i Orkdal hadde i starten noe vansker med å rekruttere tilstrekkelig med fagpersonell, men dette er nå i ferd med å bli tilfredsstillende.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonsplan for barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, gjeldende fra 01.04.1996
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:
• Brev fra fylkeslegen av 27.mars 2002, varsel om tilsyn
• Brev fra fylkeslegen av 18.april 2002, om formøte
• Brev fra Psykisk helsevern i Sør-Trøndelag HF, av 27.april, vedlagt div. dokumenter
• Brev fra fylkeslegen av 10.mai 2002, program for tilsynsdagen

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.mars 2002

Formøte ble avholdt 6.mai 2002

Åpningsmøte ble avholdt 4.juni 2002

Intervjuer

4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Kvalitetsperm for Barne- og Ungdomspsykiatrisk klinikk i Sør-Trøndelag, inklusive poliklinikkene
• 9 journaler, inkludert henvisninger og øvrig korrespondanse
• Forslag til standard saksbehandling i BUP-klinikk
• Venteliste pr. 21.05.2002
• Omvisning i poliklinikkens lokaler

Sluttmøte ble avholdt 4.juni 2002

5. Reviderte områder og funn

Internkontroll

Avvik

BUPP i Orkdal har ikke et fungerende internkontollsystem.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven §3, Helsepersonelloven §16 og Spesialisthelsetjenesteloven §2-3

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk, inklusive poliklinkkene, har en kvalitetsperm. Denne er ikke revidert siden 1999 og det er ikke rutiner for vedlikehold av kvalitetssystemet.
• Internkontollsystemet beskriver ikke nåværende organiasjonsstruktur, ansvars- og myndighetsforhold.
• Målsetting for tjenesten er tilfredsstillende beskrevet i dokumenter oversendt Fylkeslegen
• Kvalitetspermen har vesentlige mangler i forhold til gjeldende myndighetskrav
• Kvalitetspermen inneholder foreldede rutiner i forhold til dagens praksis. Under tilsynet fremkom liten kunnskap om rutinebeskrivelser.
• Tjenesten har god kompetanse i forhold til oppgavene
• Poliklinikken har ikke et fungerende avvikssystem

Område 1:

Om barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2:

Om pasientene gis rett prioritering.

Merknad 1

Prioriteringslisten fra Norsk Barne- og Ungdomspsykiatrisk forening virker som å være lite kjent.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• BUPP i Orkdal har tilfredsstillende praksis for å prioritere mellom ulik hastegrad.
• Prioriteringskriterier utarbeidet av Barne- og Ungdomspsykiatrisk forening som kriterier for alvorlige psykiatriske tilstander hos barn og unge, og som ligger til grunn for forsvarlighetsvurderingen ved dette tilsynet, virker lite kjent.

Område 3:

Om det utarbeides individuelle planer

Avvik 1

BUPP i Orkdal har ikke tatt i bruk individuell plan.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-5, Psykisk helsevernlov §4-1, Tilsynsloven §3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Poliklinikken har ikke etablert system for å iverksette / utarbeide individuelle planer
• Poliklinikken deltar i samarbeidsmøter og/eller ansvarsgrupper i kommunene på enkelte saker. Disse ivaretar imidlertid ikke hovedkravene i individuell plan.
• Noe uklar forståelse av hva individuell plan skulle inneholde i forhold til egne løpende behandlingsplaner

Område 4:

Om kommunehelsetjenesten gis veileding

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:

• Mona Parow, rådgiver/jurist
• Ragnar Hermstad, ass.fylkeslege
• Ingrid K. Hegvold, seniorrådgiver – revisjonsleder

Observatør:

• Einar Andersen, rådgiver/jurist ved Fylkeslegen i Møre og Romsdal