INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte om­rådene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering innen fastsatte tidsfrister. Jfr. Lov om pasientrettigheter § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, herunder om det sikres at pasienter får informasjon om avgjørelsen og om klageadgangen. Jfr. Lov om pasientrettigheter § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, herunder om det sikres registrering og oppdatering av ventelister samt at pasienter sikres informasjon om fritt sykehusvalg og ventetider ved sykehuset. Jfr. Lov om pasientrettigheter § 2-4

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag kan etter revisjon av medisinsk poliklinikk ved Orkdal Sanitets­forenings Sjukehus HF (OSS) legge frem følgende resultater:

• Medisinsk poliklinikk har system for mottak, registrering og vurdering av henvisninger. Pasienten får tilbakemelding om den vurdering som er gjort innen fristen på 30 virke­dager, eller hurtigere dersom medisinsk forsvarlighet tilsier dette. Henvisende lege får ikke tilbakemelding.

• Poliklinikken har en omforent forståelse av hvilke pasienter som skal prioriteres. Alle pasienter får rett til nødvendig helsehjelp. Syke­huset har problemer med å rekruttere cardiolog, men dette løses ved innleie av slik kompetanse. Poliklinikken har ikke rutiner for å underrette pasienter om klageadgang.
• Sykehuset har system for føring av ventelister, og har gode rutiner for registrering, oppdatering og rapportering av disse. Poliklinikken har system for å informere om fritt sykehusvalg.

• Sykehuset har et internkontrollsystem under oppbygging og revisjon. Avvikshåndteringen, bortsett fra meldepliktige hendelser etter spesialisthelsetjenestelovens § 3-3, var lite kjent og brukt på poliklinikken.

Det ble avdekket to (2) avvik under tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Medisinsk poliklinikk har mangelfulle rutiner for tilbakemelding til pasient og henvisende lege om utfallet av vurderingen. Jfr. Lov om pasientrettigheter § 2-2.

Avvik 2:

Pasienten blir ikke underrettet om klageadgang. Jfr. Lov om spesialisthelsetjeneste § 3-11 og pasientrettighetsloven § 2-1.

Ingrid Karin Hegvold Revisjonsleder

Mona Parow Revisor

Ragnar Hermstad Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon vedOrkdal Sanitetsforenings Sjukehus HF (OSS), medisinsk poliklinikk i perioden 02.07.2003 - 12.09.2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­hets­krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fika­sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsyns­myndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Midt-Norge RHF har på bakgrunn i endringer i pasientrettighetsloven utarbeidet felles system for helseforetakene i regionen i forhold til etablering av individuell behandlingsfrist fra 01.09.2003. Medisinsk poliklinikk ved OSS har implementert dette. OSS har en felles medisinsk poliklinikk, som samler de indremedisinske spesialiteter som er ved sykehuset. Poli­klinikken hadde xxxx konsultasjoner i 2002

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift, datert 13. august 2003. Dokumenta­sjonen er iht. vedlegg i varselbrev av 02.07.2003.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn datert 2. juli 2003.
• Program for tilsynet datert 22.august 2003.

4. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført 12. september. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Helse­tilsynet i Sør-Trøndelag om bakgrunn for tilsynet og aktuelle myndighetskrav som ligger til grunn for gjennomføringen av tilsynet. I sluttmøtet ble det gitt en oppsummering av de viktigste funn og observasjoner fra dokumentasjonen, intervjuene og verifikasjonene.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.07.2003

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 12.09.2003

Intervjuer: Fire personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

1. Journalene er plukket ut innenfor tidsrommet 1. mai –15. juni 2003. Følgende ble verifisert:

• 36 journaler for pasienter som er henvist til medisinsk poliklinikk, derav 9 med høy prioritet.
• 2 journaler for pasient som har fått avslag på henvisning til medisinsk poliklinikk.

2. Utskrift av ventelisten til medisinsk poliklinikk den 31. august 2003 ble gjennomgått
3. Gjennomgang av IK-system.

I tillegg til gjennomgang av 38 journaler og ventelisten, ble det snakket med personer som har arbeidsoppgaver knyttet til prioritering av pasienter, rett til fritt sykehusvalg og oppdatering av ventelister.

Sluttmøte ble avholdt 12.09.2003.

5. Reviderte områder og funn

5.1 Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering

Det ble påpekt 1avvik på dette området. Tilsynet har avklaret følgende:

5.1.1 Registrering og fordeling av henvisninger

• Henvisninger til medisinsk poliklinikk blir stemplet mottatt dato og registrert i det pasientadministrative systemet (PAS) under kode F(foreløpig). Henvisningen legges til avdelingsoverlegen.

5.1.2 Den medisinske vurderingen

• Det er bare leger med spesialistkompetanse som vurderer/behandler henvisninger.

• Avdelingsoverlegen / overlege går gjennom alle henvisninger daglig.
• Henvisningsskrivet påføres et stempel, hvor vurderingene skal skrives. Gjennom verifikasjon fremkom at dette ikke alltid er tilfredsstillende utfylt
• I ferier og ved fravær er det avklart hvem som overtar seksjonsoverlegenes funksjoner med å vurdere henvisninger.
• De fleste henvisninger blir godtatt, i noen grad blir henvisende lege kontaktet pr. telefon eller brev for nærmere opplysninger.
• Unntaksvis blir henvisninger returnert til henvisende lege med råd og veiledning for videre oppfølging evt. utredning.
• Alle blir gitt rett til nødvendig helsehjelp.
• Henvisningen går tilbake til ekspedisjon for registrering under kode P (poliklinikk). Ekspedisjon sender ut ventelistebrev, evt. brev med time til pasienten.

5.1.3 Tidsfristen på 30 dager eller raskere

• Alle blir vurdert og får tilbakemelding innenfor fristen på 30 dager eller raskere ved mistenkt alvorlige tilstander.

5.1.4 Tilbakemeldingen

• Pasienten får melding om ventetid
• Ved kortere ventetid enn en måned, får pasienten brev om time. Her står beskrevet hvilken undersøkelse som skal bli foretatt, samt spesifikk tilleggsinformasjon om undersøkelsen.

Avvik 1

Medisinsk poliklinikk har mangelfulle rutiner for tilbakemelding til pasient og henvisende lege om utfallet av vurderingen.

Avvik fra Lov om pasientrettigheter § 2-2 og Lov om statlig tilsyn § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Informasjon gjennom intervju og verifikasjon viser at det ikke blir gitt tilbakemelding til henvisende lege
• Innholdet i tilbakemelding til pasient, når denne får ventelistebrev, er mangelfullt i forhold til at pasienten ikke får informasjon om hvilken helsehjelp som kan forventes
• Poliklinikken har standardbrev/system for slik tilbakemelding, men den ble ikke fulgt.

5.2 Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, herunder om det sikres at pasienter får informasjon om avgjørelsen og om klageadgangen.

Det ble påpekt 1 avvik på dette området. Tilsynet har avklaret følgende:

5.2.1 Prioriteringskriterier

• Det er ikke utarbeidet egne prioriteringskriterier, men det er en omforent forståelse av prioriteringer fremkomet gjennom praksis og faglige møter.

5.2.2 Klageordning

• Poliklinikken har ingen felles forståelse av og praksis for pasientenes klageadgang

Avvik 2:

Pasienten blir ikke underrettet om klageadgang

Avvik fra Spesialisthelsetjenesteloven §3-11 og Pasientrettighetsloven § 2-1.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Poliklinikken har ikke system for på orientere om klageadgang.

5.2.3 Poliklinikkens rammebetingelser

• Poliklinikken har hatt problemer med å rekruttere cardiolog. Dette løses ved innleie av slik kompetanse.

5.3 Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, herunder om det sikres registrering og oppdatering av ventelister samt at pasienter sikres informasjon om fritt sykehusvalg og ventetider ved sykehuset.

Det ble ikke påpekt avvik eller merknader på dette området. Tilsynet har avklaret følgende:

5.3.1 Føring av venteliste

• Sykehuset har et system for føring av ventelister.
• Poliklinikken har gode rutiner for registrering, oppdatering og rapportering av ventelister

5.3.2 Fritt sykehusvalg

• Poliklinikken har system for å orientere pasienter om fritt sykehusvalg.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag deltok:

• Mona B. Parow, rådgiver/jurist
• Ragnar Hermstad, ass.fylkeslege
• Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver/revisjonsleder

Fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag deltok:

• Ellinor Wessel Pettersen, seniorrådgiver/jurist